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Auteurs : J. Dubousset
Résumé : Cette chirurgie qui consiste à détruire
et fusionner des zones définies de cartilages de croissance vertébraux
est réalisée sur un rachis en croissance, plus ou moins
précocement, pour contrôler une croissance asymétrique
provenant, soit de malformations congénitales vertébrales,
soit pour prévenir un effet vilebrequin, c'est-à-dire la
croissance normale de la partie antérieure du rachis secondaire
à une fusion postérieure elle-même réalisée
pour des déformations rachidiennes d'origine paralytique ou idiopathique
non contrôlées par les plâtres ou les corsets. Il est
nécessaire de réaliser une planification correcte, aussi
bien pour les indications, que pour la technique, que pour l'appréciation
des résultats : d'abord dans l'espace avec une appréciation
tridimensionnelle du désordre de croissance et de sa correction,
ensuite dans le temps avec la mesure la plus précise du potentiel
de croissance résiduelle au moment de l'intervention, non seulement
en ce qui concerne les zones intéressées par l'intervention,
mais aussi le reste du rachis, et ce grâce tout autant aux signes
cliniques qu'aux mesures radiologiques. La technique chirurgicale peut
être antérieure, postérieure, ou combinée et
les résultats sont d'autant meilleurs que la chirurgie est réalisée
plus tôt, avant l'âge de 5 ans, pour les malformations congénitales.
En ce qui concerne la prévention du phénomène de
vilebrequin, il est recommandé de fusionner l'ensemble de la courbure
intéressée sur sa convexité, mais pour ce cas le
plus difficile est de déterminer exactement l'importance du vilebrequin
en fonction du degré de croissance résiduelle car un petit
degré de vilebrequin est parfaitement tolérable aussi bien
pour l'esthétique que pour la fonction.
Croissance du rachis - Malformations congénitales du rachis - Epiphysiodèse
Pages : 1 à 18
Auteurs : Ph. Saffar
Résumé : La maladie de Kienböck semble être
d'abord une maladie vasculaire, artérielle ou veineuse, de cet
os. L'hyperpression qui est de cause extra-carpienne (cubitus court donnant
une inégalité radio-cubitale inférieure) ou intracarpienne
(désaxation adaptative du carpe) vient ensuite comprimer cet os
fragilisé et l'aplatit. L'os tente de se réossifier en multipliant
les ostéoblastes mais la "fracture de l'os" aboutit à
sa nécrose plus ou moins complète. Cette nécrose
reste longtemps une nécrose en mosaïque avec des îlots
osseux vivants au milieu de la nécrose. Les sujets les plus touchés
sont des adultes jeunes de 20 à 40 ans, le plus souvent des hommes,
travailleurs manuels : le rôle déclenchant des microtraumatismes
est prouvé. Le diagnostic différentiel le plus important
est la fracture du semi-lunaire : ces fractures sont extrêmement
rares et se passent dans un contexte différent : c'est une erreur
avec d'importantes conséquences médico-légales que
de porter le diagnostic de fracture du semi-lunaire. L'IRM doit être
utilisée car elle apporte une aide au diagnostic, mais elle peut
aussi avoir un rôle pronostique important. Cela explique que deux
sortes de traitement soient aujourd'hui en vogue : a. les interventions
qui diminuent l'hyperpression : raccourcissement du radius ou du grand
os et arthrodèses intracarpiennes ; b. les tentatives de revascularisation
par implantation d'un pédicule vasculaire ou par greffon ou os
pédiculés. Des interventions combinées agissant sur
l'hyperpression et sur le semi-lunaire lui-même sont utiles dans
les stades avancés. Les lunarectomies simples ou avec remplacement
prothétique sont abandonnées. D'autres modalités
existent : elles s'appliquent aux formes évoluées avec arthrose
: résection de la première rangée des os du carpe,
dénervation ou arthrodèse totale de poignet. L'étiologie
reste mystérieuse et les traitements doivent s'adapter à
chaque cas et ne pas être standardisés.
Nécrose aseptique du semi-lunaire - Maladie de Kienböck
Pages : 19 à 34
Auteurs : U. Heim
Résumé : Des recherches anatomiques récentes ont
porté sur la minéralisation du pilon tibial dont les variations
expliquent une résistance très variable à la charge.
La vascularisation cutanée de la région n'est pas homogène.
Les voies d'abord doivent en tenir compte. Etienne Destot introduisit
le terme de pilon et sa définition en 1911. L'évolution
des concepts thérapeutiques depuis Böhler jusqu'à nos
jours est résumée. A partir de 1963, le traitement opératoire
s'est imposé peu à peu. La classification AO simplifiée
est présentée. Elle est basée sur l'analyse de 680
fractures articulaires dont 400 revues après délai minimal
d'un an par Heim. Parmi les fractures partielles B, il faut distinguer
les enfoncements de la surface articulaire (B2) à pronostic péjoratif.
Les fractures complètes C contiennent un grand groupe C2 dans lequel
domine la lésion métaphysaire qui peut être, soit
une impaction, soit une comminution. La dissociation articulaire (B3,
C3) ne représente que 6 % du total des fractures articulaires.
Les lésions des parties molles ont été récemment
mieux étudiées et considérées ce qui a conduit
à l'élaboration du concept Minimal Invasive Osteosynthesis
(MIO). La tactique opératoire prévoit de procéder
pour toute fracture fermée à morphologie sévère
en deux temps et de limiter le premier à une réduction et
immobilisation provisoire en attendant la fonte de l'enflure initiale.
La technique classique comporte après synthèse du péroné
la réduction anatomique de la surface articulaire, le comblement
du défect par greffe spongieuse autologue et la réunion
du bloc épiphyso-métaphysaire à la diaphyse. La plaque
vissée est de plus en plus remplacée par le fixateur calcanéo-tibial.
Un petit fixateur épiphyso-diaphysaire ou un fixateur hybride (ayant
un demi-cercle distal) permettent la mobilisation précoce de la
tibio-tarsienne. La traction par fixateur, complétée par
la réduction percutanée de grands fragments a été
récemment remise en valeur pour des fractures irréparables.
Parmi les complications, les nécroses cutanées et l'infection
ont diminuées grâce aux techniques MIO. L'arthrose grève
encore 30 % et plus de ces fractures selon leur morphologie et la qualité
de la réduction. L'imperfection technique en est responsable pour
plus d'un tiers.
Fractures du pilon tibial - Fractures du tibia inférieur - Fractures
de la tibio-tarsienne
Pages : 35 à 51
Auteurs : F. Langlais
Résumé : Les débris de polyéthylène
(PE) représentent le mécanisme essentiel de l'ostéolyse
et des descellements. Cette usure dépend des caractéristiques
intrinsèques du PE, mais aussi très largement de ses sollicitations
extrinsèques, liées au dessin de la prothèse et aux
autres matériaux qui la constituent. Il existe d'importantes variations
intrinsèques, liées à la résine d'origine
(et notamment son poids moléculaire), la fabrication de la pièce
(extrusion puis usinage, compression, moulage, chaque type s'accompagnant
d'un taux d'inclusions et de défauts de fusion variables) et la
méthode de stérilisation. L'irradiation a l'inconvénient
d'entraîner une oxydation de surface et des modifications de subsurface
(bande blanche) qui diminuent les qualités mécaniques statiques
(résistance à l'élongation, etc.). Mais elle entraîne
une réticulation qui améliorerait la résistance à
l'usure dans les PTH : certains industriels conservent donc l'irradiation,
mais en atmosphère inerte, qui limiterait l'oxydation précoce
(mais sans doute pas secondaire), tandis que d'autres proposent la stérilisation
par l'oxyde d'éthylène ou le plasma gazeux. Les autres "améliorations"
du polyéthylène, notamment par modification de la cristallinité,
restent décevantes. Mais l'usure est plus encore liée aux
facteurs extrinsèques : pour la hanche, ce sont le dessin de la
prothèse (notamment le diamètre, voire la nature de la tête),
mais surtout l'existence d'un blindage (metalback) qui entraîne
de hautes contraintes de surface, qui sont à l'origine d'une importante
usure par fatigue du PE : cela pose le problème de la longévité
des cupules blindées de métal, qu'elles soient sans ciment
ou cimentées. Au genou, le dessin prothétique (incongruence
des surfaces, plateau metalback) entraîne de hautes contraintes
de surface, qui sont à l'origine d'une usure par fatigue et délamination.
Si le plateau en PE est irradié, il y a alors coïncidence
entre la zone de contraintes maximales de cisaillement, située
1 ou 2 mm au-dessous de la surface, et la bande blanche de subsurface
liée à l'irradiation, cette coïncidence entraînant
une usure accrue. L'accroissement de la longévité des prothèses
de genou passe donc sans doute par une optimisation du PE (peut-être
en évitant la stérilisation par l'irradiation), mais aussi
par le recours à des prothèses plus congruentes, dont les
basses contraintes de surface sollicitent moins le PE.
Biomatériaux - Polyéthylène - Ostéolyse aseptique
périprothétique - Descellement aseptique prothétique
Pages : 53 à 69
Auteurs : J. Sales de Gauzy
Résumé : Chez l'enfant, trois types d'ostéotomies
pelviennes sont réalisables. Les ostéotomies de réorientation
qui modifient l'orientation du cotyle sans en changer le volume. Elles
rétroversent le cotyle et augmentent la couverture antérieure
et latérale de la tête fémorale mais diminuent la
couverture postérieure. Les acétabuloplasties qui améliorent
la couverture globale de la tête fémorale en diminuant le
volume du cotyle. L'ostéotomie d'agrandissement de Chiari qui est
une intervention de sauvetage et sera indiquée quand les autres
ostéotomies ne sont pas réalisables par défaut de
congruence de la hanche. Chaque type d'ostéotomie comporte un certain
nombre de prérequis nécessaires à leur bonne réalisation
et portant surtout sur la congruence articulaire, les possibilités
de recentrage de la tête fémorale et le respect d'une bonne
mobilité articulaire. L'objectif de l'ostéotomie dépend
du type de pathologie et visera selon les cas à corriger une dysplasie
cotyloïdienne, à améliorer la stabilité de la
hanche ou à augmenter la couverture de la tête fémorale.
L'indication d'une ostéotomie doit tenir compte, d'une part, de
facteurs généraux que sont l'âge de l'enfant et le
type de pathologie, et, d'autre part, de la déformation locale
dont l'analyse précise nécessite parfois un scanner ou une
IRM. Dans la maladie luxante de la hanche, il faut tenir compte des possibilités
de remodelage spontané du cotyle avec la croissance et des facteurs
pronostiques que sont la concentricité de la réduction,
l'importance de la dysplasie initiale, l'âge de l'enfant, la présence
d'une épiphysite. Une ostéotomie sera indiquée en
cas de réduction chirurgicale ou devant une dysplasie résiduelle
après une réduction orthopédique. L'ostéotomie
cherchera à améliorer la couverture antérieure et
latérale et à corriger l'excès d'antéversion
du cotyle. Chez l'enfant jeune, avant 5 ans, une ostéotomie innominée
est suffisante. Après 5 ans, les triples ostéotomies qui
permettent une bascule plus importante du cotyle semblent plus adaptées.
L'ostéotomie de Pemberton est indiquée en cas de dysplasie
sévère sur cotyle trop large. Dans l'infirmité motrice
d'origine cérébrale, la déficience du cotyle est
globale mais porte surtout sur la partie postérieure du cotyle.
Les acétabuloplasties toujours associées à une ostéotomie
fémorale seront les plus adaptées. Dans l'ostéochondrite
primitive de hanche, les triples ostéotomies seront indiquées
en cas d'excentration de la tête fémorale. En améliorant
la couverture externe elles participent au principe de "containment"
et favorisent une reconstruction correcte de la tête fémorale.
Les ostéotomies pelviennes peuvent également se discuter
dans des pathologies plus rares comme certaines maladies osseuses constitutionnelles,
les coxa vara infantiles, les séquelles d'ostéoarthrite,
les hanches paralytiques, etc.
Ostéotomie pelvienne - Legg-Perthes-Calvé - Infirmité
motrice d'origine cérébrale - Luxation congénitale
de hanche
Pages : 71 à 90
Auteurs : J. Puget
Résumé : La chirurgie reconstructive des tumeurs de l'os
iliaque est en évolution croissante. Cette chirurgie intéresse
non seulement les tumeurs primitives mais aussi de plus en plus fréquemment,
les métastases de l'os iliaque douloureuses et invalidantes sur
le plan fonctionnel. Les plus fréquentes localisations sont en
zones (I + II) et (II + III). L'analyse de la topographie tumorale conduit
les chirurgiens à utiliser différentes méthodes pour
obtenir la reconstruction. Les progrès dans l'imagerie avec la
tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire
apportent de plus en plus d'information sur la tumeur avant l'acte chirurgical
mais la biopsie reste la preuve définitive du diagnostic. Pour
assurer une résection carcinologique, la chirurgie doit utiliser
des abords larges, éventuellement un double abord simultané.
Pour chaque cas, on peut discuter les différentes indications suivantes
: 1. une tumorectomie sans reconstruction ; 2. la reconstruction avec
greffe osseuse restituant la fonction de la hanche, dans la majorité
des cas une PTH est associée. Les greffes osseuses peuvent être
morcelées dans les petits défects mais elles sont le plus
souvent massives. Les auto- ou allogreffes fréquemment utilisées
sont : l'extrémité supérieure ou inférieure
du fémur, la partie proximale du tibia, l'os iliaque... ; 3. la
reconstruction par prothèse : prothèse de l'os iliaque dessinée
par ordinateur ou "Saddle" prothèse. Les résultats
sont aujourd'hui encourageants mais des problèmes demeurent, en
particulier, dans l'ancrage des prothèses. Dans les localisations
métastatiques de pronostic précaire, il est possible de
ponter la tumeur par une plaque et d'ajouter du ciment pour remplir le
défect. La résection tête-col reste une ultime possibilité
chirurgicale dans les formes hyperalgiques. La mise en oeuvre de ce type
de chirurgie difficile nécessite des équipes médico-chirurgicales
bien entraînées avec une large connaissance des différentes
et nombreuses complications créées par les résections-reconstructions
des tumeurs de l'os iliaque.
Tumeur de l'os iliaque - Résection tumorale - Allogreffe - Prothèse
d'os iliaque - Reconstruction os iliaque
Pages : 91 à 104
Auteurs : C. Lefevre
Résumé : Le contrôle visuel permanent direct d'un
montage est par définition aisé durant toute l'intervention,
lorsqu'il s'agit d'une ostéosynthèse par plaque ou par vis,
exécutée à foyer de fracture ouvert. En n'exposant
pas directement le site fracturaire, les techniques d'enclouages percutanés
font appel aux moyens indirects de contrôle peropératoire
que sont la clinique et l'imagerie. Ce manque permanent d'accès
direct au foyer de fracture nécessite toute une stratégie
de l'acte opératoire caractérisée par un esprit d'anticipation.
Avant même d'inciser, le patient doit être installé
et la fracture réduite. Ces deux temps "préopératoires"
capitaux conditionnent pour une grande part le résultat à
terme d'une intervention aux étapes successives bien définies.
Le respect rigoureux de chaque temps opératoire doit éviter
la survenue de complications possibles, tantôt locales et essentiellement
mécaniques, tantôt loco-régionales d'origine vasculaire
ou nerveuse, tantôt enfin générales, cardio-pulmonaires,
entrant dans le cadre d'une embolie graisseuse. L'analyse de ces différentes
complications montre qu'elles sont en réalité liées
à une faute technique initiale, d'où l'intérêt
après la découverte des différents types de complications
rencontrées.
Enclouage centro-médullaire - Complications - Erreurs techniques
- Prévention
Pages : 105 à 119
Auteurs : F. Lavaste
Résumé : La colonne vertébrale étant assimilée
à une structure poly-articulée constituée d'éléments
semi-rigides et d'éléments souples, nous nous sommes intéressés
aux caractéristiques mécaniques de ses composants, aux possibilités
de mobilités offertes par cette structure et à sa restauration
à l'aide de matériel d'ostéosynthèse. La caractérisation
mécanique des différents matériaux constituant le
rachis fait apparaître les difficultés inhérentes
à ce type de recherche. Des difficultés expérimentales,
mais aussi de grandes variations interindividuelles interdisant d'établir
des valeurs intrinsèques pour les différentes caractéristiques
mécaniques (E, se, sr...). Nous avons pu néanmoins, en exploitant
la littérature internationale dans ce domaine, donner un certain
nombre de valeurs représentatives pour les tissus osseux et les
tissus mous de la colonne. L'analyse des mobilités du rachis nous
a conduits dans un premier temps à préciser les éléments
fondamentaux associés à toute étude de mouvements
dans l'espace. La détermination des amplitudes de mobilité
s'est heurtée aux mêmes difficultés que celles rencontrées
dans l'obtention des caractéristiques mécaniques des constituants
du rachis avec, de plus, des imprécisions dans les protocoles suivis.
Ces difficultés et imprécisions s'accordent assez mal avec
la rigueur de la cinématique tridimensionnelle. Nous avons pu cependant,
en compilant les résultats exploitables trouvés dans la
littérature internationale, établir les principales données
de la mobilité rachidienne. Le rachis étant le siège
de pathologies fréquentes, nous avons examiné les restaurations
obtenues à l'aide de matériel d'ostéosynthèse.
L'étude des ostéosynthèses rachidiennes a permis
de montrer quels étaient les principaux paramètres de la
rigidité des matériels d'ostéosynthèse. Cette
étude a également mis en évidence le difficile compromis
à trouver entre rigidité ou souplesse du matériel
et consolidation osseuse. Nous avons, pour terminer, montré quels
étaient actuellement les différents types d'évaluations
des matériels d'ostéosynthèses, permettant de répondre
en partie aux préoccupations des concepteurs et des cliniciens.
Caractéristiques mécaniques - Cinématique rachidienne
- Amplitude de mobilité - Matériel d'ostéosynthèse
- Rigidité
Pages : 121 à 145
Auteurs : Y. Catonné
Résumé : Caractérisée par une anomalie du
cartilage de croissance entraînant un varus métaphysaire
et une angulation abrupte de l'épiphyse tibiale supérieure
interne, la maladie de Blount comporte une forme infantile et une forme
de l'adolescent. La forme infantile, qui paraît plus fréquente
chez l'enfant obèse et dans la race noire, est bilatérale
dans environ la moitié des cas. Il faut la différencier
du genu varum physiologique dans lequel le varus prédomine dans
le fémur et qui se corrige spontanément avant 3 ans. Un
angle métaphyso-diaphysaire inférieur à 11 est très
en faveur d'un genu varum physiologique. L'évolution spontanée
se fait presque toujours vers l'aggravation. Le tournant évolutif
est représenté par la fusion de la partie interne de la
physe. L'IRM paraît très intéressante pour montrer
la partie cartilagineuse de l'épiphyse et rechercher un éventuel
pont osseux. Au stade initial, les attelles peuvent être proposées
avant 3 ans. L'ostéotomie tibiale n'est pratiquée que si
le diagnostic est certain. Différentes techniques ont été
proposées permettant une valgisation et une dérotation tibiale.
Il est important de pratiquer une hypercorrection en valgus. Une récidive
de la déformation survient dans 30 à 55 % des cas selon
les auteurs, surtout si l'ostéotomie est tardive. Après
fusion de la partie interne de la physe, une désépiphysiodèse
peut être proposée si le pont osseux est peu important, de
préférence par les techniques de distraction asymétrique,
utilisant un fixateur externe. Dans les formes évoluées,
un relèvement du plateau tibial interne doit être proposé
si la pente épiphysaire est supérieure à 30 , dans
le même temps que la valgisation et parfois associé à
une épiphysiodèse externe. La forme de l'adolescent est
plus fréquente chez le garçon. Elle est le plus souvent
unilatérale, touche avec une fréquence particulière
l'adolescent obèse de race noire et comporte des similitudes anatomo-pathologiques
avec l'épiphysiolyse de hanche. Le tableau clinique est marqué
par une douleur et l'apparition d'un genu varum progressif, le plus souvent
unilatéral. Une épiphysiodèse externe précoce
peut stopper l'évolution. En cas de déformation plus évoluée,
on peut proposer une ostéotomie de valgisation ou une distraction
épiphysaire.
Maladie de Blount - Forme infantile - Forme de l'adolescent
Pages : 147 à 163
Auteurs : D.F. Gazielly
Résumé : La rupture de la coiffe s'est affirmée,
au cours des dix dernières années, comme une entité
anatomique, d'étiologie plurifactorielle, dont chaque type de lésion
est aujourd'hui reconnaissable grâce à un examen clinique
précis et une imagerie de plus en plus performante. A chacun des
différents types anatomiques des lésions de la coiffe tendineuse
- ruptures partielles superficielles ou profondes, ruptures transfixiantes
distales, intermédiaires ou rétractées du supra-
ou/et de l'infraspinatus ou/et du subscapularis - correspondent toujours
plusieurs options thérapeutiques. Le traitement fonctionnel garde
ses indications à côté de la réparation chirurgicale
à ciel ouvert et de la chirurgie arthroscopique, qui n'est plus
aujourd'hui seulement palliative, mais aussi réparatrice. La stratégie
thérapeutique sera fonction de plusieurs facteurs : capacités
intellectuelles et physiques du patient à assumer une rééducation
pré- et postopératoire dont on sait aujourd'hui qu'elle
intervient pour la moitié dans le résultat fonctionnel final,
caractère réparable des lésions, trophicité
tendineuse, et degré de dégénérescence graisseuse
des muscles de la coiffe. Les études réalisées sur
la trophicité et le volume musculaire nous feront modifier très
probablement nos indications thérapeutiques dans les années
à venir.
Epaule - Coiffe - Indications thérapeutiques
Pages : 165 à 185
Auteurs : J.L. Besse
Résumé : Après des rappels anatomiques et physiologiques
sur les ligaments de la cheville, chacun des deux grands chapitres est
introduit par les éléments anatomo-pathologiques, cliniques
et radiologiques, indispensables au diagnostic d'entorse grave ou d'instabilité
chronique de la cheville. Pour les entorses graves, sont d'abord exposés
les méthodes thérapeutiques et leurs résultats :
immobilisation plâtrée, fonctionnelle avec ses différentes
modalités, chirurgie. A partir de l'analyse des études comparatives
randomisées, un consensus s'est récemment fait en faveur
du traitement fonctionnel des lésions externes sous couvert d'une
orthèse amovible protégeant la cicatrisation ligamentaire,
réservant le traitement chirurgical aux lésions ligamentaires
associées à des lésions ostéochondrales. Ce
premier chapitre est terminé par l'étude de lésions
plus rares : entorses du LLI, entorses de la syndesmose, entorses de l'enfant.
Dans le cadre du traitement de l'instabilité chronique sont exposés
successivement les petits moyens, la rééducation proprioceptive
et les nombreuses techniques chirurgicales de remise en tension capsulo-ligamentaires,
de plasties antéro-externes et de plasties sous-astragaliennes.
Le traitement des instabilités chroniques est largement chirurgical
mais le type de technique employée est fonction du chirurgien ;
au vu des résultats publiés, aucune méthode n'a fait
la preuve de sa supériorité. L'auteur insiste en conclusion
sur les questions demeurant en suspens en particulier la participation
de la sous-astragalienne dans les instabilités de la cheville,
l'histoire naturelle des laxités de cheville et l'efficacité
des techniques chirurgicales pour prévenir les lésions dégénératives
arthrosiques à long terme.
Cheville - Entorse - Instabilité
Pages : 187 à 217
Auteurs : G. Morvan
Résumé : L'Imagerie par Résonance Magnétique
(IRM) est actuellement l'imagerie du proton de l'hydrogène, donc
essentiellement de l'eau et de la graisse. La sémiologie IRM est
complexe et protéiforme : elle dépend de nombreux paramètres
(T1, T2, densité protonique, flux...), et les artefacts potentiels
sont nombreux. Le principe de la méthode est de fournir aux protons
d'hydrogène une certaine énergie, par le biais d'une onde
de radiofréquence. Les protons vont restituer cette énergie.
On est capable de capter cette dernière (signal RM), d'en localiser
précisément la source, et, à partir de ces éléments,
d'établir une cartographie : l'image magnétique. Selon le
type de séquence utilisée on peut mettre en évidence
différentes caractéristiques magnétiques des tissus
: le temps de relaxation longitudinale (T1), reflet de l'environnement
tissulaire, le temps de relaxation transversale (T2), reflet de l'environnement
moléculaire, etc. Il est donc possible d'obtenir des images très
différentes. Tous ces points (bases physiques, séquences
avec leurs particularités) sont expliqués. Une structure
anatomique se caractérise notamment par sa morphologie et par son
signal en T1 et en T2. L'eau est noire (en hyposignal) en T1, et devient
blanche (en hypersignal) en T2. La graisse est blanche en T1 et reste
blanche ou devient grise en T2. Le calcium, les gaz et les tissus fibreux
sont toujours noirs quelles que soient les séquences. Une injection
de produit de contraste (gadolinium) fait passer, en T1, les structures
vascularisées d'un hypo- à un hypersignal. Sur ces bases,
la sémiologie des composantes normales et pathologiques de l'appareil
moteur est expliquée. Enfin, les 10 plus importants artefacts concernant
l'appareil moteur (artefacts de glissement chimique, de susceptibilité
magnétique, de mouvements, de flux, métalliques, de troncature,
d'"angle magique", de repliement, de volume partiel et d'antenne)
sont abordés et illustrés, ainsi que leur genèse.
Un petit glossaire pratique termine ce travail.
IRM - Radiologie/Généralités - IRM rachis
Pages : 219 à 237
Auteurs : J.P. Lebard
Résumé : Jusqu'en 1962, les complications neurologiques
de la chirurgie des scolioses étaient exceptionnelles. La correction
de la courbure et son maintien après l'arthrodèse rachidienne
étaient assurés par un plâtre puis par un corset.
Tout a changé à partir de 1962 ; sous l'impulsion de P.
Harrington, l'arthrodèse postérieure fut associée
à une correction immédiate par distraction à l'aide
d'une tige métallique. L'instrumentation postérieure a vite
évolué : utilisation de plusieurs tiges, de crochets, de
vis, de fils lamaires réalisant un montage segmentaire. La réduction
de la déformation angulaire en devint considérable ; dans
le même temps le nombre d'interventions pour scoliose s'accrut fortement.
Une conséquence de cette évolution fut l'apparition de complications
neurologiques dont la fréquence va, selon les auteurs, de 1,5 à
5 % des malades opérés. De 0,7 à 1 % de ces complications
sont graves ; ce sont des paraplégies dont la récupération,
partielle ou complète, est loin d'être constante. L'instrumentation
antérieure du rachis, mise au point à partir de 1970, n'entraîne
que très peu de complications neurologiques. La gravité
et la fréquence des paraplégies sont inacceptables. Avant
d'opérer, il faut identifier les malades exposés plus que
d'autres à ces complications. Ils ont une scoliose d'origine neurologique,
ou une scoliose développée sur des malformations du rachis,
ou une cyphose importante, ou une scoliose compliquant une ostéochondrodystrophie.
Les scolioses d'angulation importante et peu réductibles, surtout
chez un adulte et non plus sur un enfant, sont également lourdes
de risques de complications neurologiques opératoires. Les recherches
se sont donc portées vers la prévention, le dépistage
précoce, le traitement de ces complications neurologiques ; cela
a conduit au réveil peropératoire, à la surveillance
de la fonction médullaire par l'étude des potentiels évoqués
sensitifs ou moteurs, pendant l'opération, à une surveillance
attentive de l'opéré dans les suites de l'intervention.
Grâce à l'expérience acquise pendant ces 35 dernières
années, ces complications graves ont nettement diminué en
nombre et en gravité. Ce progrès ne se maintiendra qu'au
prix d'un travail d'équipe : le chirurgien, l'anesthésiste,
l'électrologiste, l'ensemble de l'équipe soignante, chacun
y a son rôle. Le chirurgien ne doit pas omettre d'avertir son futur
opéré de tous les risques auxquels expose cette chirurgie.
Scoliose - Chirurgie - Complications neurologiques - Réveil peropératoire
- Potentiels évoqués somesthésiques et moteurs
Pages : 239 à 249
Auteurs : J.Y. Alnot
Résumé : La maladie de Dupuytren, fibrose rétractile
de l'aponévrose palmaire, est une entité anatomopathologique
dont l'étiologie est toujours inconnue. Elle survient, en règle,
chez l'homme de 40 à 50 ans et si des hypothèses physiopathologiques
et étiopathogéniques permettent de mieux cerner le problème,
elles permettent aussi d'inclure cette maladie dans un cadre plus large
avec la notion de diathèse où le terrain joue un rôle
important. Sur le plan clinique, il faut différencier les formes
avec atteinte prédominante au niveau de la métacarpophalangienne,
les formes avec atteinte prédominante au niveau de l'interphalangienne
proximale et les formes mixtes car leur pronostic est complètement
différent. Le traitement est chirurgical et plusieurs volets en
fonction de la déformation et de l'état cutané permettent
d'avoir des indications éclectiques.
Maladie de Dupuytren
Pages : 251 à 268
Auteurs : R. Verdonk
Résumé : Confronté à une rupture méniscale
le chirurgien-orthopédiste aujourd'hui considérera la réparation
du corps semilunaire tout autant que son excision. Le geste sera arthroscopique.
S'il y a lieu, la résection sera adéquate et épargnera
le mur méniscal. Si l'indication est propice à la chirurgie
réparatrice, elle se basera sur l'endroit de la lésion (rouge-rouge
ou rouge-blanc), de son étendue (plus de 3 mm) ainsi que des lésions
associées du traumatisme initial. L'hématome in situ est
recherché tout aussi bien que l'hémarthrose dans les cas
de lésions associées multiples intra-articulaires. Le geste
arthroscopique chirurgical se fera avec un ancillaire approprié
qui permet la suture d'en dedans en dehors, d'en dehors en dedans, d'en
dedans en dedans. La réhabilitation sera précoce, avec une
reprise de la mobilité rapide quelquefois assistée ainsi
que de la marche avec appui progressif. A l'avenir des techniques de soudure
méniscale au rayon laser seront probablement accessibles, ainsi
que le remplacement du ménisque par des structures en collagène
à implanter. L'avenir des allogreffes méniscales, quoiqu'enthousiasmantes,
reste hypothéqué par le danger potentiel des maladies transmissibles.
Ménisque - Sutures méniscales - Transplantations méniscales
Pages : 269 à 280
Auteurs : F. Dujardin
Résumé : De très nombreuses méthodes sont
disponibles pour observer ou enregistrer de manière quantitative
la marche humaine. Cette conférence a pour objet de présenter
les méthodes les plus utilisées actuellement, pour en exposer
les principes de fonctionnement, les avantages, les inconvénients
et limites qui en découlent. Ces outils d'étude ont été
classés selon la nature des informations fournies : mesure des
paramètres spatio-temporels : longueur des pas, durées d'appui
ou d'oscillation, cadence et vitesse de la marche, en particulier avec
le locomètre de Bessou ; analyse du mouvement (cinématique)
par les systèmes opto-électroniques, les goniomètres
et les accéléromètres ; calcul des forces mises en
jeu par les plates-formes de force et les modèles dynamiques inverses
; analyse musculaire par l'électromyographie et enfin, représentation
de l'empreinte plantaire par les podoscopes informatisés. Certains
aspects d'ordre technologique, concernant les principes de modélisation
ou de traitement du signal, sont présentés de telle façon
à expliquer les difficultés de mise en oeuvre et les limites
de ces systèmes. Ce chapitre consacré aux outils de mesure
comporte deux paragraphes pour les difficultés liées à
l'utilisation de marqueurs ou de récepteurs cutanés et à
la nécessité de prendre en compte les variations individuelles.
Le deuxième chapitre présente six exemples d'études
cliniques du domaine de la chirurgie orthopédique. Ces exemples
ont pour objet d'illustrer les possibilités apportées par
ces systèmes dans l'évaluation thérapeutique ou la
physiopathologie d'affections locomotrices avec quelques perspectives
pratiques. Ces applications présentent également quelques
aspects de la diversité des difficultés rencontrées,
dépendantes des moyens utilisés et de l'objectif de l'étude
dont la définition est un préalable indispensable à
la recherche clinique.
Biomécanique - Marche
Pages : 281 à 298
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