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Auteurs : F. CLAVIER
Résumé : Les fractures représentent de 10 % à
25 % des traumatismes chez l'enfant et les fractures du coude 16 % du
total des fractures. Le risque de fracture, toutes localisations confondues,
augmente chez les enfants jusqu'à l'âge de 11 ou 12 ans.
Les fractures du coude surviennent pour des patients plus jeunes avec
un pic entre 5 et 10 ans. Les fractures supracondyliennes sont les plus
communes. Les chutes sont le mécanisme le plus fréquent
dans 23 % des cas ; pour seulement 10 % des cas, lors de la pratique de
sport.
Traumatisme infantile - Fracture du coude de l'enfant
Pages : 1 à 3
Auteurs : J.P. DAMSIN
Résumé : Le coude se compose de trois articulations anatomiquement
différentes mais avec une cavité articulaire unique. Ce
complexe comprend l'articulation huméro-ulnaire, de type trochléen,
siège de la flexion-extension et l'articulation radio-ulnaire supérieure
de type trochoïde, siège de la pronosupination. La stabilité
du coude est essentiellement apportée par l'appareil capsulo-ligamentaire.
La capsule articulaire est renforcée en dedans et en dehors par
les ligaments collatéraux ulnaire et radial. La pronosupination
est un mouvement complexe de l'avant-bras qui met en jeu plusieurs structures
anatomiques. Quatre conditions sont requises pour obtenir une amplitude
complète du mouvement de pronosupination. Les complications vasculo-nerveuses
s'expliquent par les rapports étroits qui existent entre les éléments
vasculo-nerveux, le squelette et l'appareil musculo-aponévrotique.
Trois arcades médiale, latérale et postérieure participent
à la vascularisation du coude. L'ossification de l'extrémité
inférieure de l'humérus se fait après la naissance
avec l'apparition de quatre centres d'ossification secondaire. La croissance
du coude est faible. Entre la naissance et la fin de croissance, l'extrémité
inférieure de l'humérus gagne 5,5 cm chez le garçon
et 5 cm chez la fille. L'extrémité supérieure du
radius grandit de 5 cm et celle de l'ulna de 3,2 cm chez le garçon
pour une croissance chez la fille de 4,5 cm et 2,9 cm. Ces chiffres permettent
de comprendre les impossibilités de correction des cals vicieux
et le peu de risque d'entraîner une déviation ostéogénique.
Articulation du coude - Anatomie - Prono-supination - Croissance du coude
- Vascularisation
Pages : 4 à 11
Auteurs : H. DUCOU LE POINTE
Résumé : L'interprétation de l'imagerie des traumatismes
du coude nécessite une connaissance de radio-anatomie chez l'enfant.
Celle-ci se modifie avec l'âge, en rapport avec la maturation séquentielle
des points d'ossification. L'analyse de la radiographie doit rechercher
un œdème des tissus mous, une hémarthrose et, d'autre
part, vérifier la normalité de la ligne capitulaire et de
la ligne humérale antérieure. Les particularités
radiologiques des différentes fractures du coude sont analysées
et illustrées.
Traumatisme du coude - Imagerie - Radiologie
Pages : 12 à 20
Auteurs : A. DAOUD N. BOSSON M. CHAMI A. GEOFFRAY
Résumé : Par son caractère non invasif, l'échographie
du coude a séduit de nombreux auteurs qui l'ont appliquée
en traumatologie de l'enfant. Ils admettent que la pratique quotidienne
de l'échographie dans le cadre de l'urgence n'est pas facile. Lorsque
la radiologie solutionne le diagnostic lésionnel, l'échographie
n'a aucune utilité. Il y a six situations où la radiographie
peut être en défaut et où la réalisation de
l'échographie se trouve justifiée : devant un coude douloureux
post-traumatique où la radiographie ne met pas en évidence
de signe particulier ; lorsqu'il existe un épanchement articulaire
évident cliniquement et radiologiquement et qu'il n'y a pas de
fracture ; en cas de pronation douloureuse ; en cas de fracture-décollement
épiphysaire en période néonatale ; en cas de fracture
du condyle latéral pour faire la différence entre une fracture
type IV ou type II de Salter-Harris, enfin dans les fractures de l'épicondyle
médial ou latéral surtout lorsque leur ossification n'a
pas encore débuté. C'est donc une méthode qu'il faut
garder dans son arsenal diagnostique surtout lorsque les épiphyses
ne sont pas encore ossifiées.
échographie - Traumatisme de la plaque de croissance - Décollement
épiphysaire
Pages : 21 à 33
Auteurs : J.P. DAMSIN J. BAHUREL B. de BILLY
Résumé : La fracture supracondylienne représente
40 à 45 % des fractures du coude de l'enfant. La fracture supracondylienne
en extension survient après un traumatisme indirect, le coude et
le poignet en hyperextension, l'avant-bras en pronation. L'atteinte du
périoste va déterminer les possibilités de réduction
et de stabilisation de la fracture. Les problèmes vasculaires surviennent
dans 5 % des cas. L'atteinte d'un des trois nerfs est notée dans
10 % des cas. L'analyse des radiographies de profil permet de déterminer
le sens du défaut rotatoire et de guider la réduction orthopédique.
Le traitement d'une fracture supracondylienne comporte deux temps : la
réduction suivie de la stabilisation qui peut être orthopédique
ou chirurgicale. A ce traitement s'ajoutent les mesures préventives
d'un syndrome ischémique et le traitement des complications vasculo-nerveuses.
La réduction est progressive, sans jamais de mobilisation brutale.
Le fragment épiphysaire est abaissé en bonne position en
évitant de rompre ses attaches périostées. La réduction
étant obtenue, l'immobilisation du foyer de fracture peut s'envisager
de différentes manières, soit par des moyens orthopédiques,
soit par une ostéosynthèse. L'immobilisation en flexion
décrite par Blount est la méthode la plus simple lorsque
le foyer de fracture s'avère être d'une parfaite stabilité
après réduction. En cas de lésions instables ou de
contre-indication à une mise en flexion, la stabilité est
confiée à l'embrochage percutané. La réduction
chirurgicale s'impose devant l'échec d'une réduction orthopédique
ne permettant pas une stabilisation en flexion ou la mise en place de
broches percutanées et devant les rares complications nerveuses
nécessitant un traitement chirurgical immédiat. Les fractures
supra-condyliennes en flexion sont la conséquence d'un choc direct
sur la face postérieure du coude. La réduction et la stabilisation
des fractures supracondyliennes chez l'enfant de moins de trois ans posent
parfois de difficiles problèmes. Elles sont difficiles à
réduire orthopédiquement. La réduction orthopédique
des fractures de stades III et IV est jugée passable ou mauvaise
un fois sur deux. Avant un an, il faut systématiquement évoquer
un syndrome de Silverman. Le taux élevé d'infection chez
l'enfant de moins de trois ans est en rapport avec les difficultés
opératoires entraînant des tentatives de brochage répétées.
Il est préférable d'aborder chirurgicalement, chez le jeune
enfant, toutes les fractures supracondyliennes qui posent un problème
de réduction.
Traumatisme du coude - Fracture supracondylienne - Complication nerveuse
- Volkmann
Pages : 34 à 64
Auteurs : J. LANGLAIS
Résumé : La fracture du condyle latéral est une
fracture articulaire souvent méconnue dont le déplacement
initial est souvent mal apprécié et sous-estimé.
Le traitement de choix des fractures non déplacées (stade
I) est l'immobilisation plâtrée. La survenue d'un déplacement
secondaire nécessite une réduction chirurgicale. Toutes
les fractures déplacées ou dont le déplacement est
supérieur ou égal à deux millimètres (stades
II et III) justifient une réduction chirurgicale. La nécrose
du noyau condylien à proprement parler est en fait relativement
rare dans les fractures fraîches. Les séquelles radiographiques
sont extrêmement fréquentes et contrastent souvent avec le
bon résultat clinique. Les déviations d'axe ne sont pas
rares, mais isolées, ne justifient aucun traitement. L'évolution
vers la pseudarthrose est possible et peut entraîner une désaxation
de l'avant-bras, un déficit de mobilité et une paralysie
tardive du nerf ulnaire. Ces séquelles sont définitives
et il n'y a aucun remodelage progressif à espérer au cours
de la croissance. Les repositions tardives du condyle latéral sont
des interventions complexes. Chez l'enfant âgé ou lorsque
le traumatisme remonte à longtemps, en cas de cubitus valgus devenant
gênant fonctionnellement ou avec apparition d'une irritation du
nerf ulnaire, on doit proposer une ostéotomie supracondylienne
de réaxation. Dans le cas inverse, on peut proposer la chirurgie
de reposition tardive du condyle latéral pseudarthrosé plus
ou moins associée à une ostéotomie supracondylienne
de réaxation.
Fracture du condyle latéral - Traumatisme de la plaque de croissance
- Pseudarthrose - Cubitus valgus
Pages : 65 à 85
Auteurs : B. FENOLL
Résumé : La fracture du condyle médial est une
fracture articulaire, rare, de bon pronostic, mais souvent méconnue.
Elle survient le plus souvent chez des garçons en âge prépubertaire.
Il s'agit d'une fracture-décollement épiphysaire de type
IV de Salter, détachant la trochlée et l'épicondyle
médial. Plusieurs classifications du trait et du déplacement
ont été proposées. Le mécanisme est le plus
souvent direct lors d'une chute sur le coude fléchi. Le diagnostic
est souvent tardif, parfois au stade de séquelles. S'il n'est pas
possible sur des radiographies de bonne qualité, peuvent être
proposés un examen du coude sous anesthésie générale
et le test de sa stabilité en valgus, une arthrographie, voire
une IRM. Les lésions associées sont fréquentes (luxation
du coude ou de la tête radiale, fracture de l'olécrâne).
Les principales complications sont la raideur du coude, la nécrose
du condyle médial avec une déviation en varus évolutive.
Cette fracture doit être distinguée d'une fracture supracondylienne
incomplète et d'une fracture de l'épicondyle médial.
En l'absence de déplacement, le traitement consiste en un plâtre
brachio-antébrachio-palmaire pendant 30 jours, durée de
la consolidation. Une radiographie de contrôle doit alors être
faite entre le 7e et 10e jour. Les fractures déplacées doivent
être réduites chirurgicalement par une voie d'abord interne,
sans transposition systématique du nerf ulnaire et la réduction
fixée par deux broches. Si le diagnostic est fait au-delà
d'un mois, il vaut mieux temporiser et corriger secondairement les éventuelles
déformations secondaires par une ostéotomie supracondylienne
en raison des difficultés opératoires et du risque de nécrose.
Fracture - Coude - Condyle médial
Pages : 86 à 91
Auteurs : B. FENOLL
Résumé : La fracture du capitellum est une fracture articulaire
rare, à trait frontal, ne détachant que la partie antérieure
articulaire du condyle, le fragment osseux se libérant dans l'articulation.
Elle survient chez l'adolescent après l'âge de 13 ans, et
l'adulte. La principale classification distingue trois types : le type
I, le plus fréquent, dit fracture de Hahn-Steinthal détache
tout le condyle et une partie de la trochlée. Le type II, dit fracture
de Kocher-Lorenz ou de Mouchet détache un petit fragment parfois
ostéochondral. Le type III, dit fracture diacondylienne de Kocher
emporte tout le massif articulaire de l'humérus jusqu'à
la berge interne de la trochlée. Le mécanisme est le plus
souvent indirect, lors d'une chute sur la main alors que le coude est
étendu et en valgus. Le diagnostic est souvent méconnu.
Il faut rechercher le fragment détaché, sur une radiographie
de profil de bonne qualité, accolé en "demi-lune"
à la face antérieure de l'épiphyse. Dans les cas
de diagnostic difficile, peuvent être proposées l'arthrographie,
les tomographies ou la tomodensitométrie. La principale lésion
associée est la fracture de la tête radiale. Les mauvais
résultats du traitement surviennent après une réduction
imparfaite, un traitement différé ou la résection
du capitellum. Cette fracture doit être distinguée de la
fracture-décollement épiphysaire de type Salter IV du condyle
latéral et de l'ostéochondrite disséquante du condyle.
Lorsque le fragment est déplacé, le traitement est chirurgical,
par abord externe. L'ostéosynthèse de choix est le vissage
en rappel ou l'utilisation de broches.
Fracture - Coude - Capitellum
Pages : 92 à 99
Auteurs : C. BRONFEN
Résumé : Le décollement épiphysaire de l'extrémité
inférieure de l'humérus est une lésion rare. Il se
rencontre dans trois circonstances particulières. A la naissance,
à la suite d'un accouchement difficile, entraînant un traumatisme
obstétrical. Il peut cliniquement en imposer avant la radiographie
pour une paralysie obstétricale du plexus brachial, après
la radiographie pour une luxation du coude qui n'existe pas à cet
âge. Chez le nourrisson et le petit enfant, la découverte
radiologique de cette lésion doit rendre vigilant et faire pratiquer
un examen clinique voire radiologique complet de l'enfant à la
recherche d'un syndrome de Silverman. Enfin cette lésion peut se
voir chez l'enfant plus grand dans le cadre de la traumatologie sportive
ou ludique habituelle. Le diagnostic radiologique est difficile chez le
petit enfant quand l'épiphyse humérale inférieure
n'est pas encore ossifiée. Il repose sur les projections osseuses
des deux os de l'avant-bras par rapport à l'humérus, notamment
la translation interne de l'avant-bras. L'échographie et surtout
l'arthrographie per-opératoire permettent de confirmer le diagnostic.
Les complications sont peu fréquentes. Le traitement est habituellement
orthopédique : réduction orthopédique avec ou sans
brochage percutané en fonction de la stabilité de la lésion.
La réduction chirurgicale est exceptionnelle. Le pronostic est
habituellement bon. A distance, le cubitus varus est la séquelle
la plus fréquente notamment chez le petit enfant.
Décollement épiphysaire - Coude - Traumatisme obstétrical
Pages : 100 à 107
Auteurs : M. CHAPUIS
Résumé : Ces fractures sont souvent secondaires à
un traumatisme de haute énergie et pour cette raison souvent associées
à d'autres lésions. Elles sont exceptionnelles chez le jeune
enfant. Les fractures sans déplacement sont les seules à
pouvoir bénéficier d'une immobilisation plâtrée
soit par plâtre brachio-antébrachio-palmaire associé
à un bandage coude au corps, soit par plâtre thoraco-brachial
pendant quatre à six semaines. Un déplacement secondaire
impose une réduction chirurgicale. La voie médiale donne
une bonne vision de la colonne médiale et de la face antérieure
et articulaire de la palette humérale et permet le contrôle
du nerf ulnaire. La voie latérale permet le contrôle de la
colonne latérale, du condyle externe et si besoin de la tête
radiale. La voie postérieure avec ces trois variantes, de part
et d'autre du triceps, transtricipitale ou avec olécraniotomie,
permet le contrôle des deux colonnes, le repérage du nerf
ulnaire et le contrôle de la diaphyse. Les complications sont dues
à l'importance du traumatisme initial et parfois à l'imperfection
du traitement d'autant plus que la fracture est complexe.
Traumatisme du coude - Fracture sus- et intercondylienne
Pages : 108 à 115
Auteurs : S. GUILLARD
Résumé : La fracture de l'épicondyle médial
représente 10 % des fractures du coude de l'enfant et survient
entre 7 et 15 ans. Elle s'intègre, comme la fracture de l'épicondyle
latéral, dans le cadre des traumatismes ostéo-ligamentaires
du coude avec luxation du coude fréquente. Lechevallier et Lefort
distinguent quatre types anatomiques de fracture de l'épicondyle
médial : le type A : fracture apophysaire ou décollement
fracture, le type B : comminution apophysaire, le type C : décollement
apophysaire pur et le type D : fracture métaphysaire. Le traitement
chirurgical est fonction du stade de déplacement de la fracture.
Le degré 1 est traité orthopédiquement par plâtre
brachio-antébrachio-palmaire, En cas d'instabilité un abord
interne est réalisé pour stabiliser l'épicondyle
médial par des points transosseux, broches ou vis. Le degré
2 en raison du risque de pseudarthrose bénéficie pour beaucoup
d'un traitement chirurgical. Le degré 3 avec incarcération
de l'épicondyle médial ne doit pas être réduit
par manœuvres externes. La réduction se fait par un abord
interne du coude. Le degré 4 nécessite une réduction
sous anesthésie générale.
Luxation - Coude - épicondyle médial
Pages : 116 à 122
Auteurs : S. GUILLARD
Résumé : Les fractures vraies de l'épicondyle latéral
où l'arrachement du noyau est complet sont rares. Les arrachements
périostés de l'épicondyle latéral sont par
contre fréquents mais souvent non diagnostiqués. Elles s'intègrent
dans le cadre des traumatismes ostéo-ligamentaires. Une classification
en trois degrés est utilisée pour décrire le déplacement
: degré 1 : fracture non déplacée ; degré
2 : fracture déplacée et degré 3 : fracture associée
à une luxation avec ou sans incarcération. Le traitement
de la fracture de l'épicondyle latéral est essentiellement
orthopédique. Le traitement chirurgical est indiqué lorsqu'il
y a une incarcération de l'épicondyle latéral et
pour certains lorsqu'il existe une instabilité en varus. Après
réduction, la stabilisation est réalisée par deux
broches ou par une suture transosseuse. La seule séquelle de cette
fracture est une perte de l'extension de 10 à 20 .
Coude - Fracture épicondyle latéral - Luxation
Pages : 123 à 127
Auteurs : J.R. PONTAILLER
Résumé : Les fractures du col et de la tête radiale
représentent 1 % des fractures de l'enfant et 8 % des fractures
du coude. Le plus souvent, les fractures de l'extrémité
supérieure du radius résultent d'un mécanisme indirect
en valgus forcé à la suite d'une chute sur la paume de la
main, le coude étant en extension complète ou en flexion.
Les associations lésionnelles sont fréquentes : fracture
en bois vert de l'olécrâne, fracture-avulsion de l'épicondyle
médial. Les fractures du radius peuvent aussi survenir au cours
d'une luxation du coude. La fracture se produit lors de la réduction
spontanée de la luxation, le fragment fracturé restant en
situation postérieure ou seconde possibilité, le col se
fracture en même temps que le coude se disloque et la tête
radiale reste luxée en avant. Les classifications sont nombreuses
et basées sur les données anatomiques, physiopathologiques
ou sur l'importance du déplacement. Le traitement comporte deux
temps : la réduction et la stabilisation. La réduction orthopédique
doit toujours être tentée. La méthode la plus utilisée
est celle décrite par Patterson. Pour faciliter la réduction,
Jeffery a proposé de placer l'avant-bras dans la position où
le foyer de fracture se présente dans le plan du plus grand déplacement.
Les réductions chirurgicales font appel à des manœuvres
externes locales par poinçonnage ou à distance, par enclouage
centromédullaire ou bien à des manœuvres internes par
abord direct du foyer de fracture. Le poinçon est introduit par
voie percutanée dans le foyer de fracture sous contrôle de
la scopie. La réduction par enclouage centromédullaire proposée
par Métaizeau assure la réduction du déplacement
et la fixation du foyer de fracture évitant le risque de déplacement
secondaire. La mise en place est contrôlée sous amplificateur
de brillance. Les formes très déplacées peuvent être
traitées par l'association du poinçonnage percutané
et de l'embrochage centromédullaire. La réduction chirurgicale
est réservée aux échecs des traitements précédemment
décrits. Il convient de connaître les règles de cette
chirurgie et ses risques : raideurs, pseudarthrose et surtout nécrose.
Les indications sont fonction de l'âge de l'enfant, de l'importance
du déplacement, des lésions associées et de l'angle
résiduel après réduction orthopédique. Les
fractures non déplacées (stade 1) sont immobilisées
en plâtre pour une durée de 15 à 21 jours. Les fractures
déplacées de stade 2 sont réduites manuellement et
plâtrées. Les fractures déplacées de stade
3 sont réduites par embrochage centromédullaire ou par poinçonnage.
Les fractures instables après réduction par poinçonnage
sont stabilisées au moyen d'une broche centromédullaire
montée à partir du poignet. Les complications sont fréquentes.
Les raideurs articulaires sont liées à différents
facteurs : cal vicieux, hypertrophie de la tête radiale, synostose
radio-ulnaire, ossifications hétérotopiques. La nécrose
épiphysaire se rencontre après un décollement épiphysaire
ou une réduction chirurgicale. Elle peut aussi compliquer une fracture
traitée orthopédiquement. Les ossifications intra-articulaires
et intramusculaires sont des complications quasi exclusives du traitement
chirurgical dans 20 à 30 %. Les atteintes du nerf radial se rencontrent
soit lors des réductions par poinçonnage percutané
ou lors des réductions sanglantes. Le pronostic fonctionnel des
fractures du col et de la tête radiale apparaît lié
à la situation du trait de fracture, à l'importance du déplacement
initial, à la présence de lésions associées
et à la méthode thérapeutique choisie. La prise en
charge thérapeutique de ces fractures est difficile et délicate.
Toute erreur thérapeutique peut compromettre de façon irrémédiable
la fonction du coude.
Extrémité supérieure du radius - Décollement
épiphysaire - Synostose de l'avant-bras - Raideur post-traumatique
Pages : 128 à 145
Auteurs : P. MARY
Résumé : Les fractures de l'extrémité supérieure
de l'ulna sont rares et rarement isolées. Les fractures de l'olécrâne
posent peu de problèmes diagnostiques ; les lésions associées
sont fréquentes (fractures, luxations de l'extrémité
supérieure du radius le plus souvent). Certaines fractures de l'olécrâne
intéressent la surface articulaire, et peuvent nécessiter
en cas de déplacement, un abord chirurgical et une fixation le
plus souvent par haubanage. Trois à 4 semaines d'immobilisation
sont nécessaires pour obtenir la consolidation. Les complications
et les séquelles sont rares, excepté lors de fractures ostéochondrales
non diagnostiquées, où le risque de raideur articulaire
est majeur. Les fractures de la coronoïde accompagnent, dans la plupart
des cas, une luxation du coude évidente ou spontanément
réduite. Le diagnostic radiologique peut être difficile (fragment
osseux de petite taille, superposition). La fixation d'un tel fragment
peut être nécessaire pour redonner un élément
de stabilité au coude. Elle est réalisée au mieux
par voie postéro-interne. Les complications et les séquelles
sont également peu fréquentes.
Fractures du coude - Olécrâne - Coronoïde
Pages : 146 à 153
Auteurs : M. CHAPUIS
Résumé : Le " coude flottant " se définit
comme l'association entre une fracture de la palette humérale et
une fracture de la diaphyse ou de l'extrémité inférieure
d'un ou des deux os de l'avant-bras homolatéral. Cette association
est rare. Il est rapporté une prédominance de fractures
supracondyliennes stade III. La réduction de la fracture supracondylienne
doit être systématiquement complétée d'une
ostéosynthèse par brochage de type Judet ou à ciel
ouvert en cas de réduction orthopédique insuffisante. L'ostéosynthèse
des deux os de l'avant-bras se discute en cas de foyer désengrené.
Fracture du coude - Fracture de l'avant-bras
Pages : 154 à 156
Auteurs : C. BRONFEN
Résumé : La fracture de Monteggia, historiquement décrite
par l'auteur, réalise une fracture de la diaphyse de l'ulna associée
à une luxation antérieure de la tête radiale. Actuellement,
le concept est étendu sous le nom de lésion de Monteggia
et défini comme une fracture-luxation réalisant au niveau
de l'ulna une fracture à un ou plusieurs niveaux, le ou les traits
pouvant siéger non seulement dans la partie diaphysaire mais aussi
dans la partie épiphysaire ou métaphysaire. Au niveau du
radius : une luxation de la tête en avant, en arrière ou
en dehors, accompagnée éventuellement d'une fracture à
un niveau quelconque (capital, sous-capital ou même diaphysaire).
L'ensemble peut être associé à une lésion de
voisinage sur la partie basse de l'humérus ou sur le poignet. La
lésion est considérée comme récente au cours
du premier mois. Deux grandes classifications sont utilisées :
la classification de Bado qui repose sur la direction de la luxation de
la tête radiale et la classification de Trillat, fonction du siège
ulnaire de la fracture, qui paraît plus pratique sur le plan thérapeutique.
Cette classification a été adaptée à l'enfant
lors de la dernière réunion de traumatologie du GEOP. Le
mécanisme le plus habituel de la fracture de Monteggia est un traumatisme
indirect avec chute sur l'avant-bras en pronation forcée coude
en extension. Chez l'enfant les deux formes les plus souvent rencontrées
sont la fracture du tiers moyen de la diaphyse de l'ulna avec luxation
antérieure de la tête radiale et la fracture métaphysaire
haute de l'ulna souvent en bois vert avec luxation externe de la tête
radiale. Il faut souligner chez l'enfant deux types particuliers qui sont
la luxation de la tête radiale associée à une fracture
plastique de l'ulna et l'équivalent de Monteggia que constitue
le décollement de l'épiphyse supérieure radiale associée
à une fracture de l'ulna. La fréquence de la fracture de
Monteggia est diversement appréciée selon les auteurs, c'est
plutôt chez l'enfant une lésion rare. Le diagnostic positif
est fait devant deux tableaux distincts : soit un tableau de fracture
du coude si la fracture de l'ulna est haute, soit un tableau de fracture
de l'avant-bras si la fracture de l'ulna est basse. Cette fracture peut
se voir chez de tout petits enfants, le pic de plus grande fréquence
étant de 5 à 7 ans. Le retard de diagnostic des fractures
de Monteggia est fréquent. Les complications immédiates
sont l'ouverture cutanée habituellement de dedans en dehors, les
complications neurologiques avant tout paralysie du nerf radial ou paralysie
motrice pure de sa branche interosseuse postérieure. Les complications
tardives sont représentées par les synostoses radio-ulnaires
supérieures en cas d'abord chirurgical, les cals vicieux de l'ulna,
les luxations-subluxations résiduelles de la tête radiale
qui sont en fait une faute thérapeutique. Il existe des déplacements
secondaires qui nécessitent une surveillance attentive de ces fractures.
Le résultat sur la mobilité du coude est habituellement
très bon chez l'enfant. Le traitement doit être avant tout
orthopédique. Un abord chirurgical de la tête radiale à
la recherche d'une interposition, n'est justifié qu'en cas d'irréductibilité.
Le point fondamental dans les lésions de Monteggia est d'en faire
le diagnostic précocement, la luxation de la tête radiale
passant souvent inaperçue.
Monteggia - Luxation de la tête radiale - Fracture de l'ulna - Raideur
de la pronosupination
Pages : 157 à 167
Auteurs : J. LANGLAIS
Résumé : Les luxations anciennes post-traumatiques de
la tête radiale chez l'enfant sont toutes consécutives à
la méconnaissance du traumatisme aigu initial. La méconnaissance
du diagnostic de luxation de la tête radiale est donc fréquente
et est due à la carence de l'examen clinique et/ou radiographique.
Sur la radiographie, la ligne de Storen est fondamentale : sur le cliché
de profil, le prolongement de l'axe du radius doit passer par le milieu
du noyau condylien latéral, cela quel que soit le degré
de flexion ou d'extension du coude. Dans ces cas anciens, le traitement
orthopédique est impossible et nous avons le choix entre l'abstention
ou réduire chirurgicalement. Notre choix se portera sur la réduction
chirurgicale quels que soient l'âge de l'enfant et l'ancienneté
du traumatisme initial. Les auteurs ne recommandent pas la reposition
isolée de la tête radiale avec plastie du ligament annulaire
qui est une performance technique relativement difficile car la tension
à donner au ligament reconstitué est difficile à
doser. Ils préfèrent corriger le cal vicieux de la diaphyse
ulnaire en rétablissant la convexité postéro-interne
normale de l'ulna. Lorsque cette convexité est rétablie,
la membrane interosseuse attire le radius en arrière et en dedans.
Cette ostéotomie de l'ulna peut être faite, en zone métaphyso-diaphysaire
par une ostéotomie plane-oblique dans un plan sagittal ou en zone
méta-physaire supérieure par une ostéotomie transversale.
Il faut toujours rechercher une hypercorrection de la déformation
de l'ulna, pour bénéficier d'un effet de rappel de la membrane
interosseuse.
Luxation de la tête radiale - Fracture ancienne de Monteggia - Plastie
du ligament annulaire - Ostéotomie ulnaire - Hypercorrection de
l'ulna
Pages : 168 à 184
Auteurs : S. GUILLARD
Résumé : Les luxations du coude sont fréquentes
chez l'enfant et surviennent habituellement entre onze et quinze ans.
Elles s'accompagnent dans la moitié des cas d'une fracture. La
luxation postérieure est la plus fréquente. Elle peut être
postérieure pure ou s'accompagner d'un déplacement latéral
externe ou interne. La luxation antérieure est très rare
et ne représente que seulement 2 % des luxations du coude de l'enfant.
Les luxations convergentes et divergentes sont encore plus exceptionnelles
Environ 50 % des luxations du coude s'accompagnent de fracture. La plus
fréquente est la fracture de l'épicondyle médial
qui est associée dans 30 à 55 % des cas. L'incarcération
du fragment épicondylien dans l'articulation au moment de la réduction
est relativement fréquente, environ dans 15 à 18 % des cas.
Quel que soit le type de luxation, il faut après la réduction
tester la mobilité et la stabilité du coude. Une limitation
de mobilité doit faire craindre un fragment osseux incarcéré.
La stabilité est testée dans le plan frontal et dans le
plan sagittal. Une instabilité peut signer une fracture associée.
Les complications neurologiques sont plus fréquentes que les lésions
vasculaires. Les lésions du nerf médian et du nerf ulnaire
se voient le plus souvent au cours des luxations associées à
une fracture de l'épicondyle médial. Elles sont présentes
dans 5 à 20 % des cas, le nerf ulnaire étant beaucoup plus
fréquemment atteint. Les calcifications périarticulaires
sont très fréquentes chez l'enfant et compliquent environ
60 % des luxations. Ces calcifications périarticulaires sont favorisées
par les manipulations passives du coude, les efforts d'extension forcée
et les massages. La survenue d'une raideur du coude est rare chez l'enfant
et les indications d'arthrolyse exceptionnelles.
Luxation - Traumatisme du coude - Fracture de l'épicondyle
Pages : 185 à 196
Auteurs : H. ASFAZADOURIAN
Résumé : Les fractures supracondyliennes du coude chez
l'enfant sont à l'origine d'un certain nombre de complications
vasculonerveuses qu'il importe d'identifier dès le début.
La plupart des lésions nerveuses sont bénignes et récupèrent.
Des syndromes canalaires plus tardifs seront également étudiés
et correspondent aux conséquences de certains cals vicieux. Les
lésions vasculaires sont plus rares mais plus dramatiques. La conduite
à tenir est détaillée, séparant les atteintes
par spasme artériel d'un côté, les dévascularisations
de l'autre et les membres vascularisés sans pouls artériel.
Un dernier chapitre est consacré au syndrome de Volkmann et à
la prise en charge du syndrome de loge avant la constitution irréversible
de cette contracture ischémique.
Fracture supracondylienne du coude - Complications vasculonerveuses du
coude - Syndrome de Volkmann
Pages : 197 à 209
Auteurs : R. KOHLER H. DUCRET L. WILLEMEN F. LORGE
Résumé : Le cubitus varus est une complication assez fréquente
des fractures supracondyliennes du coude de l'enfant (quel qu'en soit
le traitement). Cette déviation (humérus varus au sens strict)
est un cal vicieux supracondylien, conséquence d'une réduction
imparfaite ou d'un déplacement secondaire, qui ne se corrigera
pas avec la croissance. Une terminologie est proposée pour évaluer
cette déviation en utilisant deux angles : le premier qui exprime
l'importance de la déviation (par rapport au côté
sain qui est en valgus), le deuxième exprime la déviation
en varus stricto sensu (par rapport à l'axe huméral) cause
du préjudice esthétique. Lorsque la déviation est
importante, une correction par ostéotomie de soustraction supracondylienne
peut être proposée (ostéotomie de soustraction réalisée
par voie externe). L'indication de ce geste est rare, réservée
au cas où la déviation atteint ou dépasse 15 de varus
vrai. La prévention de cette complication nécessite de reconnaître
précocement la déviation sous plâtre (grâce
à la mesure de l'angle de Baumann) et si nécessaire de reprendre
la réduction.
Fracture supracondylienne - Déviation du coude en varus - Cubitus
varus - Ostéotomie supracondylienne du coude
Pages : 210 à 221
Auteurs : P. MARY
Résumé : La pronation douloureuse est une lésion
bénigne et doit être connue de tout orthopédiste.
Elle est très fréquente et concerne les enfants de moins
de 6 ans. La pronation douloureuse se produit lors d'une traction sur
le membre supérieur de l'enfant en extension du coude et pronation.
Le mécanisme suffit à faire le diagnostic. La radiographie
ne sera faite que si le mécanisme n'est pas typique, cela à
la recherche d'une lésion fracturaire (coude, poignet). Les manœuvres
de réduction sont simples et pratiquement toujours suffisante.
L'immobilisation n'est pas nécessaire ; les récidives surviennent
dans 5 % des cas.
Pronation douloureuse - Coude
Pages : 222 à 226
Auteurs : B. de BILLY P. CHRESTIAN
Résumé : La pathologie sportive du coude de l'enfant et
de l'adolescent s'est considérablement développée
en raison de l'augmentation de la pratique sportive et de l'intensité
de cette pratique. Les caractéristiques physiopathologiques de
l'enfant sont la présence de points d'ossification multiples. Les
sports en cause ont comme point commun de mettre en charge de manière
inhabituelle le membre supérieur, soit par un lancer, soit par
un portage important, soit en raison de microtraumatismes à répétition.
L'examen clinique reste la clé de la grande majorité des
diagnostics, l'ensemble des surfaces articulaires et des interlignes articulaires
pouvant être examiné facilement si on modifie toutes les
positions du coude. Cet examen doit comporter un examen dynamique. Le
bilan paraclinique repose essentiellement sur la radiologie standard dont
il faudra multiplier les incidences. L'échographie est intéressante
pour l'exploration des parties molles. L'arthrographie couplée
à l'arthroscanner explore l'état des cartilages. L'IRM renseigne
sur l'état du "sous-sol" osseux. La pathologie traumatique
urgente n'est pas spécifique par type de sports. Il faudra, en
revanche, obtenir une reconstitution ad integrum de l'articulation et
des fonctions nécessaires pour la pratique du sport de haut niveau.
La pathologie chronique est faite d'ostéochondrites dont les localisations
s'expliquent par l'analyse physiopathologique du mouvement causal. Il
existe une filiation pathologique progressive qui va de l'ostéochondrite
banale jusqu'à l'arthrose si la pathologie initiale est négligée.
Cette pathologie peut se répartir en trois compartiments : postérieur
sollicité en hyperextension, externe sollicité sur des coudes
en valgus en compression et interne responsable d'atteinte trochléenne.
Le traitement répond à des impératifs de récupération
parfaite de mobilité et de stabilité. Cela nécessite
de faire un bilan initial, le plus souvent sous anesthésie générale
avec un excellent testing et de recourir plus fréquemment aux ostéosynthèses.
Le traitement de la pathologie chronique repose essentiellement sur un
diagnostic précoce et une dispense de sport qui peut être
aménagée en fonction de l'exigence sportive de l'enfant.
Les corps étrangers doivent être enlevés. Les laxités
résiduelles doivent être chirurgicales par ligamentoplastie.
Le chirurgien amené à prendre en charge des pathologies
sportives de l'enfant doit modifier ces indications thérapeutiques.
L'ensemble de la prise en charge vise à la restitution ad integrum
et surtout à l'analyse physiopathologique qui préviendra
la récidive.
Accidents de sport - Ostéochondrite disséquante du coude
- Maladie de Panner - Fracture de l'épicondyle médial -
Luxation du coude
Pages : 227 à 239
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