Sommaire :
- évaluation par fluoroscopie de la cinématique
du genou après prothèse totale à plateau fixe et
mobile, D.A. DENNIS
- Tumeurs des tissus mous chez l’enfant et
l’adolescent, J. DUBOUSSET
- Technique et indications de l’arthroscopie
de hanche, P. CHIRON
- Fixation à l’os sans ciment des prothèses,
N. PASSUTI
- Couple de frottement des prothèses totales
de hanche. Ce qu’un chirurgien orthopédiste devrait savoir
!, C. DELAUNAY
- Diagnostic lésionnel des fractures du cotyle,
P. JOUFFROY
- La hanche de l’enfant et de l’adolescent
infirme moteur d’origine cérébrale, N. KHOURI
- Chirurgie de la hanche paralytique de l’adulte,
M. GUILLAUMAT
- Réinterventions dans la chirurgie du rachis
lombaire dégénératif, A. DEBURGE
- Spondylolyse et spondylolisthésis lombosacré
de l’enfant et de l’adolescent, J.L. JOUVE
- Luxation acromio-claviculaire, P. HOFFMEYER,
N. RIAND
- Réparations primaires des plaies des tendons
fléchisseurs des doigts, F. CHAISE
- Fractures récentes du scaphoïde chez
l’adulte, G. HERZBERG
- échecs de la chirurgie du premier rayon,
P. GROULIER
- Embrochage centromédullaire élastique
stable en traumatologie pédiatrique données actuelles,
P. LASCOMBES
- Apport des bisphosphonates au traitement médical
de l’ostéoporose, de la maladie osseuse de Paget et de la
dysplasie fibreuse des os, P.J. MEUNIER.
Mots clés : Cinématique - Genou - Arthroplastie in vivo
- Fluoroscopie
Pages 1 à 18
La cinématique in vivo du genou (translation antéropostérieure,
rotation axiale, soulèvement du condyle fémoral et amplitudes
de mouvement) a été déterminée dans plusieurs
études du genou normal chez des sujets porteurs de prothèse
totale à plateau fixe et mobile (PTG). Tous les sujets ont été
analysés par vidéofluoroscopie lors de la réalisation
d’activités de marche et de flexion maximale. Les images fluoroscopiques
ont ensuite été importées sur le disque dur d’un
ordinateur et la cinématique du genou déterminée
en utilisant un procédé d’adaptation–modelage
en trois dimensions automatisé. L’analyse du degré
d’erreur du procédé a été réalisée.
L’erreur est inférieure à 0,5 mm pour les translations
dans le plan et à 0,5° pour les trois rotations : flexion/extension,
rotation interne/externe, adduction/abduction (soulèvement du condyle).
Dans le genou normal, lors de la marche, il existe un certain degré
de translation postérieure du point de contact fémoro-tibial
(rollback fémoral postérieur) dans le compartiment externe
(4,2 mm en moyenne) alors qu’une translation minimale se produit
en interne. Lors d’une activité de flexion maximale, le rollback
fémoral postérieur externe est augmenté (14,1 mm
en moyenne) alors que la translation en interne reste minimale (1,5 mm
en moyenne). Ainsi, en moyenne, une cinématique de type pivot interne
est observée, sans toutefois se produire pour tous les genoux normaux
testés. En ce qui concerne les PTG à plateau fixe et mobile,
de faibles degrés de translation antéropostérieure
ont été observés à la fois en interne et en
externe lors de la marche. Aucune différence marquée n’a
été observée entre les prothèses conservant
le ligament croisé postérieur (LCP) ou le substituant lors
de la marche puisque le système de came et de plot des PTG substituant
le LCP n’est généralement pas engagé lors de
cette activité. La variabilité interindividus de translation
antéropostérieure est moindre (minimale) dans les PTG à
plateau mobile par rapport aux plateaux fixes lors de la marche. Cela
a été attribué à l’augmentation de la
congruence sagittale permise par les PTG à plateau mobile. Lors
d’une activité de flexion maximale, une grande variabilité
dans la translation antéropostérieure a été
observée dans toutes les PTG à plateau fixe et mobile qui
ne possédaient pas de système stabilisant l’absence
de LCP. Contrairement au genou normal, où le rollback fémoral
postérieur survient lors d’activité de flexion maximale,
une translation paradoxale antérieure du point de contact fémorotibial
a été observée de manière fréquente
lors de la flexion maximale, en particulier chez les sujets présentant
une PTG à plateau fixe conservant le LCP. Pour les PTG substituant
le LCP, le rollback fémoral postérieur du condyle fémoral
latéral se produit de manière routinière avec une
variabilité minimale du contact fémorotibial lié
à l’engagement régulier du mécanisme de plot
et de came durant les activités de flexion maximale. Les effets
négatifs potentiels de la translation paradoxale antérieure
du point de contact fémorotibial lors des activités de flexion
maximale observées dans les dessins de PTG conservant le LCP comprennent
: (1) la perte de flexion en charge liée à la translation
antérieure de l’axe de flexion du genou ; (2) la réduction
de l’efficacité du quadriceps secondaire à la réduction
du bras de levier du quadriceps ; et (3) l’usure accélérée
du polyéthylène liée à l’augmentation
des forces de cisaillement créées lors de la translation
fémorale antérieure. Lors des activités de marche
et de flexion maximale, les sujets avec genoux normaux ont montré
un phénomène de rotation axiale de type screw-home (rotation
interne du tibia lors de l’augmentation de la flexion du genou).
Pour les PTG, des valeurs de rotation axiale réduites ont été
observées dans tous les modèles testés. Un mécanisme
de rotation axiale de type screw-home inversé et une grande variabilité
entre les sujets ont été notés dans tous les groupes
de PTG, particulièrement pour les modèles de PTG non stabilisées.
La rotation axiale inversée est potentiellement négative
puisque augmentant le risque d’instabilité fémoro-patellaire
lié à la latéralisation de la tubérosité
tibiale si une rotation externe du tibia survient lors de l’augmentation
de la flexion. Le soulèvement du condyle fémoral après
PTG a été observé de manière régulière
environ dans 70 % des sujets avec une PTG conservant le LCP et à
plateau fixe, 80 % des PTG à plateau fixe substituant le LCP et
plus de 90 % des sujets avec PTG à plateau mobile. Le soulèvement
est le plus souvent observé lors de la phase moyenne de la marche
et à des flexions supérieures à 60°. Les effets
négatifs du soulèvement du condyle fémoral comprennent
une usure prématurée du polyéthylène et un
descellement des composants secondaire à une répartition
excentrique des charges. Compte tenu de ces conditions de soulèvement
fémoral, lors de la fabrication de prothèse il est important
d’inclure une augmentation de la congruence coronale du polyéthylène
et d’utiliser une assise métallique tibiale (metalback) pour
réduire la transmission de la charge à l’os sous-chondral.
Comparée au genou normal, l’amplitude de mouvement après
PTG est réduite dans toutes les situations testées. De plus,
les tests sous condition de charge du poids du corps entraînent
moins de flexion que lorsque ceux-ci sont réalisés sans
charge, ce qui est probablement dû à l’interaction complexe
des forces musculaires dynamiques, de la contrainte des tissus mous, du
conflit avec les parties molles postérieures et de la congruence
articulaire. L’amplitude de mouvement après PTG est plus déterminée
par la géométrie articulaire du condyle que par la présence
d’une mobilité du plateau. Une flexion du genou plus importante
est observée dans les PTG substituant le LCP, due au rollback fémoral
postérieur qui est régulièrement observé après
l’engagement du système plot-came. Diverses altérations
de la cinématique normale du genou (translation paradoxale antérieure
du fémur, rotation axiale inversée, et soulèvement
du condyle fémoral) sont observées fréquemment après
PTG à plateau fixe et mobile. Les auteurs pensent que la mobilité
du plateau dominera les futures PTG, du fait de l’augmentation de
la congruence articulaire et la diminution de la pression sur le polyéthylène
qui en résulte avec ces modèles. Les nouvelles prothèses
devraient permettre un meilleur contrôle des phénomènes
de mobilité du plateau, de manière à réduire
l’incidence de la cinématique anormale observée dans
les évaluations fluoroscopiques présentées.
Mots clés : Tumeurs - Tissus mous
Page 19 à 32
Les tumeurs des tissus mous sont souvent bénignes et parfois malignes
(seulement 6 % des tumeurs cancéreuses de l’enfant). Elles
sont issues du tissu conjonctif commun et de ses variétés
différenciées et 15 % sont considérées comme
d’origine incertaine. Dans un grand centre d’oncologie, 80 %
des cas de tumeurs considérées comme malignes ne sont vues
qu’en deuxième main après un premier geste chirurgical
en général mal conduit. L’examen clinique isolé
est trompeur et l’imagerie avec l’IRM en T1 et T2 est indispensable
aussi bien pour l’évaluation initiale que pour la surveillance
post-thérapeutique. La biopsie est obligatoirement chirurgicale
pour toute lésion supérieure à 3 cm alors que pour
une lésion plus petite (2 cm) la biopsie exérèse
en bloc avec des marges suffisantes est préférable. Le diagnostic
histologique est particulièrement difficile car chez l’enfant
les gradings histologiques de l’adulte n’ont pas été
validés. C’est pourquoi ils doivent être confiés
à un petit nombre de laboratoires qualifiés et compétents.
La chirurgie conservatrice est la base du traitement avec ou sans chimiothérapie
pré- et postopératoire pour les tumeurs chimiosensibles.
La radiothérapie postopératoire peut être utile pour
les tumeurs radiosensibles opérées lorsque la résection
est microscopiquement incomplète. Pour les énormes lésions
avec envahissement du pédicule vasculo-nerveux, dans les cas multi-opérés,
récidivés, et irradiés, l’amputation ou la désarticulation
reste nécessaire. Le contrôle précis des marges chirurgicales
est fondamental : si la chirurgie est intralésionnelle, donc contaminée,
les chances de récidive locale sont de plus de 70 % ; si la chirurgie
est marginale (pseudocapsulaire), le taux de récidive locale est
encore de 50 % ; si la chirurgie est large intracompartimentale, le taux
est de 15 à 20 % ; si la chirurgie est radicale extracompartimentale,
on arrive à moins de 2 % d’où l’intérêt
d’une chimiothérapie préexérèse lorsque
la tumeur est chimiosensible. En cas de tumeur maligne ou de pronostic
réservé radiosensible, la radiothérapie postopératoire
peut être utile. Peu fiable sur de grosses tumeurs, son efficacité
est reconnue sur des résidus tumoraux cellulaires, mais on connaît
ses dangers sur la croissance et le risque de sarcome radio-induit, d’où
une utilisation prudente. Enfin chaque catégorie tissulaire a ses
propres particularités thérapeutiques et pronostiques, et
donc sa propre stratégie. En cas de lésion maligne ou de
pronostic réservé la chirurgie reste l’arme principale.
Maillon indispensable du traitement oncologique, elle doit être
réalisée par des chirurgiens expérimentés.
Mots clés : Arthroscopie de hanche - Pathologie synoviale - Corps
étrangers - Rupture du labrum
page 33 à 50
L’arthroscopie de hanche est, aujourd’hui, une intervention
bien codifiée : décoaptation de l’articulation coxofémorale
sur table orthopédique en flexion de hanche à 20°, en
rotation interne, sous traction de 20 kg, avec injection intra-articulaire
de sérum physiologique. Nous définissons une zone de sécurité
antéro-externe située entre le bord antérieur du
grand trochanter et une ligne verticale passant par la ligne épine
iliaque antérosupérieure par laquelle tous les points de
pénétration peuvent être utilisés. La pénétration
de l’arthroscope et des instruments se fait sous contrôle endoscopique.
Les instruments classiques sont utilisables. Un arthroscope à instrumentation
axiale permet d’atteindre avec des instruments mécaniques
ou une fibre laser, par une seule voie, toutes les zones qui peuvent être
explorées par la vue. Par cette technique, les complications sont
rares, à condition que l’on évite une compression du
nerf pudendal trop forte et trop longue. La vision macroscopique et la
réalisation de biopsies permettent de faire le diagnostic de pathologies
débutantes ou évoluées pour lesquelles l’imagerie
moderne n’apporte pas de preuve décisive (pathologie synoviale
inflammatoire, chondromatose, synovite villonodulaire, infection, coxarthrose
rapidement destructrice, arthrose débutante, ruptures du labrum,
etc.). Elle permet une action thérapeutique par lavage, synovectomie,
ablation de corps étrangers, résection d’ostéophytes
ou partielle du labrum. Une rupture du labrum, même isolée,
peut être responsable d’un syndrome douloureux chronique de
la hanche, le starter d’une arthrose globale rapidement évolutive,
être diagnostiquée par IRM ou arthrographie à condition
d’orienter correctement ces examens. Elle mérite d’être
traitée par arthroscopie de hanche avant l’apparition de signes
d’arthrose radiovisibles.
Mots clés : Ostéolyse
page 51 à 62
Le concept de la fixation à l’os sans ciment des prothèses
de hanche nécessite un traitement de surface par porosité
métallique ou par revêtement de phosphate de calcium. Les
études rétrospectives à 10 ans de recul confirment
l’apparition de zones d’ostéolyse et de descellement
avec les revêtements poreux, problème qui n’est pas
retrouvé avec les revêtements hydroxyapatite. Le problème
majeur demeure les réactions ostéolytiques liées
aux particules d’usure. Implants sans ciment - Revêtements
hydroxyapatite -
Mots clés : Prothèse totale de hanche - Couples de frottement
- Usure
Pages 63 à 96
À l’aube du troisième millénaire, la longévité
des prothèses totales de hanche (PTH) reste encore conditionnée
par l’ostéolyse liée à la production des débris
d’usure, en particulier chez les patients jeunes et/ou actifs. Depuis
le premier couple acier sur acier de Wiles en 1938, et l’avènement
de l’arthroplastie conventionnelle moderne grâce à l’introduction
du polyéthylène par John Charnley en 1962, les tentatives
pour améliorer la friction des hanches artificielles ont été
multiples. Après l’acier de la low friction arthroplasty et
l’introduction de la modularité fémorale, le polyéthylène
va s’articuler avec des têtes prothétiques en alliages
de cobalt-chrome, en céramique d’alumine, en titane plus ou
moins traité, en céramique de zircone ou en métal-diamant.
Ce polyéthylène va secondairement en «sandwich»
servir de support à des frictions acétabulaires en CoCr
de deuxième, puis troisième génération, de
métal céramisé, ou de céramiques d’alumine
ou de zircone. À l’opposé, considéré
comme le maillon faible de l’arthroplastie, le polyéthylène
va disparaître d’autres couples du type alumine-alumine massive
ou CoCr-CoCr tout métal. Il est impossible dans l’état
actuel des connaissances de trancher entre toutes ces options. Certaines
d’entre elles cependant, tels l’acier-sur-l’acier ou le
titane non traité sur PE ont disparu en pratique courante. La majorité
sont en cours d’évaluation et n’ont pas encore franchi
l’épreuve du temps. Trois d’entre elles ont gagné
un certain crédit, tout en «bénéficiant»
(?) chaque jour de nouveaux développements : la friction de type
LFA en 22,2 mm attend beaucoup de la céramique de zircone et des
nouveaux PE réticulés; le couple alumine-alumine dont on
espère une réduction du risque fracturaire et un calibre
28 mm fiable grâce à la qualité de sa fabrication,
ainsi qu’un mode de fixation enfin performant sur son versant acétabulaire;
et le couple CoCr sur CoCr dont on souhaite que la longue survie des patients
avec elle prothésés ne les expose pas à la survenue
d’une hématotoxicité ou de phénomènes
d’hypersensibilité retardée. Le choix d’une friction
prothétique reste encore à ce jour un réel problème
de conscience !
Mots clés : Fracture du cotyle
Pages 97 à 122
Il faut rendre hommage à Robert Judet et émile Letournel
pour leur description des incidences du bassin de face, de trois quarts
alaire et de trois quarts obturateur et de leurs repères radiologiques
respectifs. La rigueur de leur approche a permis de faire un grand pas
dans le diagnostic lésionnel des fractures du cotyle. La lecture
de l’imagerie des fractures du cotyle repose sur deux postulats :
le premier, la conception anatomique de l’os iliaque autour de ses
deux colonnes antérieure et postérieure, associées
au no man’s land qui les sépare et à la partie de l’os
iliaque indemne qui reste attachée au sacrum ; le second, la connaissance
de la classification de Robert Judet et émile Letournel concernant
les fractures du cotyle. On étudie les repères radiologiques
de l’os iliaque en distinguant : les repères antérieurs,
les repères du no man’s land, les repères postérieurs.
On étudie de la même façon les repères de ces
trois zones au scanner. Enfin, on superpose les données des deux
examens afin de comprendre les avantages et les inconvénients de
chacun et de saisir leur complémentarité. On termine par
l’analyse précise de chacune des dix fractures de la classification,
en recherchant chaque repère sur les radios et le scanner ce qui
permet de dessiner la fracture sur un schéma de l’os iliaque.
Le scanner et la radio sont inséparables dans le diagnostic lésionnel
des fractures du cotyle. La qualité des examens pratiqués
est fondamentale. Dans la mesure où il n’y a jamais d’urgence
à opérer une fracture du cotyle, il est nécessaire
d’obtenir des clichés de trois quarts et un scanner parfaits.
Ce sont les meilleurs éléments d’une réflexion
indispensable avant de poser l’indication opératoire et de
prévoir le déroulement de l’intervention.
Mots clés : Hanche neurologique - Spasticité - Déformations
- Basin oblique
Pages 123 à136
Les anomalies orthopédiques des hanches chez l’enfant et
l’adolescent infirme moteur d’origine cérébrale
(IMOC) sont la conséquence directe de l’atteinte neurologique
chez un sujet en croissance. Le traitement préventif (installations,
appareillage) a une place prépondérante pour lutter contre
le déséquilibre musculaire, les mauvaises postures et l’effondrement
en charge. Le traitement chirurgical des attitudes vicieuses de hanche
et des déformations constituées nécessite une analyse
rigoureuse tridimensionnelle dans le contexte orthopédique et neurologique
de l’enfant. Les raideurs en extension de hanche perturbent la station
assise et entraînent une cyphose. Le flexum isolé est rarement
gênant chez l’enfant qui ne marche pas mais doit être
évalué avec l’ensemble du membre inférieur et
de l’adaptation posturale du bassin et du rachis chez l’enfant
déambulant. L’attitude vicieuse en adduction entrave la marche
et prédispose à la dysplasie de hanche. Le déséquilibre
musculaire en faveur des adducteurs, fléchisseurs et ischiojambiers
internes entraîne une attitude vicieuse en adduction–flexion
et rotation interne. L’hyperactivité de ces muscles conduit
à des rétractions musculo-tendineuses et à une subluxation
puis luxation de la tête fémorale. Le sens de la luxation,
la topographie exacte de la dysplasie acétabulaire et l’anatomie
de l’extrémité proximale du fémur doivent être
évalués avec soin pour planifier des ostéotomies
fémorale et pelvienne adaptées. La subluxation et la luxation
chronique entraînent une incongruence articulaire et une arthrose
douloureuse et enraidissante n’autorisant que des options chirurgicales
de sauvetage : résection de l’extrémité proximale
du fémur, arthroplastie totale de hanche… Dans l’obliquité
infrapelvienne, les attitudes vicieuses des hanches (coup de vent) déplacent
le bassin. Cette obliquité sera corrigée par des libérations
de parties molles et par des ostéotomies réalignant les
membres inférieurs par rapport au bassin. La démarche en
rotation interne résulte d’une persistance anormale d’une
antétorsion excessive des extrémités supérieures
des fémurs parfois associée à une hyperactivité
des muscles rotateurs internes. L’antétorsion fémorale
excessive sera corrigée quand elle est associée à
une subluxation ou dysplasie de hanche. L’indication chirurgicale
est moins évidente en cas de bon centrage radiographique avec un
cotyle normal. Infirmité motrice d'origine cérébrale
-
Mots clés : Hanche paralytique - Luxation - Arthrite - Ossification
ectopique - Ostéotomie de Chiari - Prothèse totale de hanche
Pages 137 à 158
L’origine des atteintes neurologiques est multiple, créant
des tableaux cliniques et des situations fonctionnelles très diverses.
La hanche neurologique regroupe des atteintes neurologiques survenues
pendant l’enfance et d’autres acquises à l’âge
adulte. La hanche en croissance est très sensible au déséquilibre
musculaire et, malgré les soins attentifs des orthopédistes
pédiatres, abordera souvent l’âge adulte dans des conditions
imparfaites qui continueront à se dégrader par la suite.
La hanche adulte, normale au moment de l’accident neurologique, résiste
mieux aux dysfonctionnements, mais est soumise aux contraintes imposées
par le mode de vie particulier de l’handicapé, à la
déminéralisation, à l’arthrose souvent précoce.
et aussi à des pathologies spécifiques comme les luxations
mécaniques, les para-ostéo-arthropathies neurogènes,
l’arthrite septique. Que l’atteinte soit précoce ou plus
tardive, la hanche du sujet neurologique est menacée par la paralysie,
la spasticité, l’enraidissement en position vicieuse ou non,
l’arthrose. La douleur est fréquente et a probablement été
trop négligée, surtout chez des poly-handicapés incapables
de l’exprimer. Enfin, la hanche ne peut pas être désolidarisée
du reste du squelette avec son retentissement sur le rachis, le membre
inférieur homo- ou controlatéral. Au total, les conséquences
fonctionnelles de la détérioration de la hanche viennent
aggraver souvent lourdement les conditions de vie déjà précaires.
La chirurgie, à condition de rester très prudente dans ses
indications, peut aider à minimiser les répercussions néfastes
liées à la hanche. Les techniques chirurgicales classiques
sont utilisables avec certaines adaptations dues au terrain. La chirurgie
de la hanche ne doit pas seulement être discutée chez le
handicapé «marchant», mais aussi dans certains cas,
chez le patient vivant en fauteuil roulant et même chez le grabataire,
dans le but de soulager la douleur, le confort de vie et de faciliter
la charge de l’entourage. Après des années de grande
réticence, en raison des risques réels de complications
liées au terrain, des interventions intra-articulaires, comme le
Chiari et la prothèse totale de hanche, sont capables d’apporter
des résultats positifs et durables.
Mots clés : Réintervention - Rachis lombaire dégénératif
- Chirurgie
Pages 159 à 170
La chirurgie de reprise tient une place croissante dans l’activité
du chirurgien du rachis. On sait pourtant que les résultats de
cette chirurgie sont moins satisfaisants que ceux de la chirurgie initiale.
Les indications doivent donc être mûrement réfléchies.
Elles sont ici discutées en fonction du type de complication, de
sa date de survenue et des symptômes qu’elle entraîne.
Les complications neurologiques nécessitent souvent une réintervention
sans attendre, voire en extrême urgence. En revanche, les autres
types de complications laissent au chirurgien le temps de la réflexion,
en tenant compte de l’évolution, à la fois des images
et des symptômes, des conditions socioprofessionnelles du patient,
et des chances d’amélioration par une nouvelle intervention.
Toutes les complications, et tout particulièrement les pseudarthroses
d’arthrodèse, ne nécessitent pas de réintervention.
De meilleures indications devraient réduire le nombre des multiopérés
du rachis, diminuant au passage le coût de cette chirurgie.
Mots clés : Spondylolyse - Spondylolisthésis - Enfant
Pages 171 à 192
La spondylolyse et le spondylolisthésis lombosacré de l’enfant
sont des anomalies fréquentes, asymptomatiques dans la majorité
des cas. Les lésions se constituent après la naissance le
plus souvent vers l’âge de 5 à 6 ans. Le glissement,
lorsqu’il se produit se fait dans les années qui suivent la
constitution de la lyse. Après l’âge de 20 ans, ce glissement
devient négligeable. L’étiologie est multifactorielle.
L’isthme semble être une région anatomique vers laquelle
convergent toutes les contraintes issues du tronc et des membres inférieurs
lors de la verticalisation. On peut considérer que tout facteur
fragilisant l’isthme, qu’il soit d’origine constitutionnelle
ou microtraumatique, contribue à la constitution de l’anomalie.
Lorsqu’une forme devient symptomatique, le principal élément
du bilan d’imagerie reste la radiographie standard. Parmi les nombreux
critères d’évaluation, la mesure de la cyphose lombosacrée
est l’élément le plus important afin d’établir
les facteurs de gravité et de décider l’attitude thérapeutique.
Les formes asymptomatiques ne justifient d’aucun traitement ni restriction
d’activité. Les formes symptomatiques peu ou pas déplacées
peuvent bénéficier, soit d’un traitement fonctionnel
espérant obtenir un période d’indolence définitive
à moyen terme, soit d’une tentative de consolidation de l’isthme
au moyen d’un corset. En cas d’échec, un traitement chirurgical
est licite. Lorsque le disque L5–S1 paraît normal à
l’IRM, une reconstruction isthmique sans arthrodèse est réalisable
avec de bonnes chances de succès. Lorsque le disque est lésé,
une arthrodèse in situ sans décompression reste l’option
la plus communément admise. Les formes très déplacées
font l’objet de controverses. Les formes dites à sacrum horizontal,
ne présentant pas de cyphose lombosacrée, sont relativement
stables et souvent bien supportées. En cas de mauvaise tolérance,
elles relèvent d’une arthrodèse in situ ou après
réduction douce. Leur pronostic est bon. Les formes dites à
sacrum vertical sont de prise en charge difficile et génératrices
de complications. L’objectif est de réduire autant que possible
la cyphose lombosacrée et obtenir une arthrodèse solide.
Les techniques sont nombreuses. Les séries publiées sont
réduites compte tenu de la rareté de ces formes. Lorsque
persiste une cyphose lombosacrée, une arthrodèse circonférentielle
paraît indispensable pour obtenir une fusion satisfaisante.
Mots clés : Luxation acromio-claviculaire - Classification - Traitement
Pages 193 à 224
La luxation de l’articulation acromio-claviculaire est relativement
rare, entre trois et quatre nouveaux cas pour 100 000 habitants par année,
mais elle touche le plus souvent une population jeune et active. Sa prise
en charge est longtemps restée discutée et malgré
les quatre-vingt (et plus) techniques chirurgicales décrites, le
traitement conservateur garde sa place. Ces dernières années,
un consensus s’est dessiné autour de la classification de
Rockwood qui a permis de démembrer précisément ces
luxations en six types. Il devient alors clair que les luxations de types
I, II et III de Rockwood doivent bénéficier, dans la règle,
d’un traitement conservateur alors que les luxations de types IV,
V et VI de Rockwood sont à opérer. Le traitement conservateur
tend à se simplifier au profit de soutiens simples (écharpes)
avec mobilisation rapide par rapport aux harnais théoriquement
séduisants mais sources d’ennuis cutanés, d’inconfort
et de difficultés de réglage. Les techniques chirurgicales,
autant dans les situations aiguës que chroniques, se rallient autour
d’un concept de fixation coraco-claviculaire avec une reconstruction
solide de la chape et un renfort acromio-claviculaire. Les implants métalliques
qui présentent un risque de migration et obligent à une
réintervention pour ablation sont à éviter.
Mots clés : Tendon fléchisseur - Mobilisation - Suture tendineuse
Pages 225 à 240
La chirurgie primaire des plaies des tendons fléchisseurs reste
un domaine complexe, au mieux réalisée dans des unités
spécialisées. Les données anatomiques essentielles
à la réparation des tendons lésés sont rappelées
les cinq zones topographiques qui conditionnent en partie le pronostic,
les gaines synoviales et leur deux rôles d’appareil de glissement
et de nutrition, enfin les poulies qui stabilisent les tendons au contact
du squelette. La nutrition tendineuse sous la dépendance d’un
apport direct vasculaire vinculaire et d’un effet de diffusion synoviale
domine l’ensemble des processus de cicatrisation dont il faut distinguer
deux aspects : la cicatrisation extrinsèque dont les effets sur
le glissement tendineux sont pervers, et la cicatrisation intrinsèque
favorisée par l’étanchéité de la gaine
synoviale. Les techniques de réparation sont développées
: les voies d’abord en zigzag doivent respecter les règles
de la chirurgie de la main, l’ouverture du canal digital doit être
conduite d’une façon atraumatique et orientée en fonction
du type de plaie, la récupération tendineuse lorsqu’elle
est nécessaire doit utiliser des artifices limitant au maximum
le traumatisme des parois du canal digital. Les règles de réparation
et d’anastomose varient d’un auteur à l’autre mais
doivent conduire à une suture anatomique dont le glissement ne
doit pas être perturbé. Les diverses sutures utilisables
(laçage, point en cadre, boucle) ont chacune des avantages et sans
doute des inconvénients. Elles doivent être complétées,
pour la plupart des auteurs, par un surjet de fil très fin mis
en place autour du tendon réparé en utilisant les procédés
de grossissement optique. Chaque fois que possible la gaine synoviale
doit être fermée pour améliorer la part de la cicatrisation
intrinsèque et le glissement tendineux. Les lésions associées
(osseuses, pédiculaires, ou cutanées) doivent aussi être
réparées dans le même temps opératoire. Fait
capital, le choix du protocole de rééducation postopératoire
doit prendre en compte le mode de réparation chirurgicale. Les
protocoles de mobilisation protégée ont détrôné
les techniques d’immobilisation par la qualité de leur résultats.
Ces méthodes ne sont pas exemptes de complications (rupture, diastasis
intratendineux, flexum interphalangien), leur utilisation doit donc être
réservée aux conditions locales favorables (peau parfaite,
tendon vascularisé) et au patient qui en accepte et en comprend
parfaitement les contraintes. Les méthodes d’analyse sont
nombreuses, peu superposables et parfois complexes. La méthode
de Strickland qui prend en compte la somme des mobilités des interphalangiennes
distale et proximale diminuées des défauts d’extensions
nous semble à la fois simple et peu empreinte d’erreur. Elle
a notre préférence en pratique courante.
Mots clés : Poignet - Carpe - Scaphoïde - Fracture - Luxation
- Ostéosynthèse
Pages 241 à 256
Les fractures du scaphoïde sont l’apanage des hommes jeunes.
La discrétion des symptômes initiaux et leur rapide résolution
sont à l’origine des diagnostics non faits. Il faut y ajouter
les lectures erronées des radiographies initiales. L’imagerie
de ces fractures est difficile, à cause de la forme tourmentée
de l’os et des nombreuses superpositions. Les incidences spécifiques
ont évolué, au profit de celles qui donnent la meilleure
reproductibilité et qui évaluent l’équilibre
du carpe. Scintigraphie et IRM aideront au diagnostic dans les cas douteux,
tandis que les clichés sous traction seront très utiles
dans les formes accompagnées d’une luxation. Une fracture
non déplacée doit faire discuter un plâtre en premier
lieu mais un siège proximal ou un terrain particulier – sportif
ou professionnel – demanderont un vissage d’emblée, si
possible percutané. Une fracture déplacée sans lésions
ligamentaires demande une ostéosynthèse. On assiste actuellement
à un recul de la vis de Herbert au profit d’autres types de
vissages, et à la progression des vissages percutanés autorisée
par l’amélioration des appareils de radiographie. Parallèlement,
le contrôle arthroscopique d’une réduction est possible.
Enfin, dans les fractures complexes ou comportant des lésions ligamentaires
associées, seule la prise en compte précoce, dans la première
semaine, de toutes les composantes du spectre lésionnel, est le
garant d’un bon résultat. Celui-ci est cependant grevé
des séquelles arthrosiques liées aux lésions cartilagineuses
initiales.
Mots clés : Récidive d'Hallux valgus - Hallux varus - Arthrodèse
MP1 - Reconstruction arthrodèse du premier rayon
Page 257 à 274
Ce travail est fondé sur la révision de 136 dossiers de
patients réopérés après l’échec
du traitement d’un hallux valgus (HV) et sur l’étude
conjointe de la littérature sur ce sujet. La récidive de
la déformation varie de 2 à 60 % selon les auteurs, le terrain,
le traitement initial et le recul. Elle est due à une imperfection
ou à une mauvaise indication. Les récidives modérées
ne sont pas d’emblée chirurgicales mais doivent être
suivies. Les récidives sévères sont traitées
par une arthrodèse de la première articulation métatarsophalangienne
(MP) ou par une réaxation conservant la mobilité de la MP.
Utilisées dans une proportion similaire de cas pour 71 récidives,
la première nous a donné de meilleurs résultats (neuf
fois sur dix) que la seconde (six fois sur dix). L’hallux varus est
très mal toléré, il est dû au déséquilibre
de la balance tendineuse de la MP relevant de gestes excessifs réalisés
lors de la cure d’HV. Quand la déformation est souple, le
valgus peut être restauré par un transfert tendineux ou,
pour nous, par une greffe osseuse réparant la perte de substance
due à une abusive exostosectomie. Si la MP est enraidie et (ou)
arthrosique, l’arthrodèse est souhaitable : deux fois sur
trois dans notre expérience (35 cas). Les complications propres
à l’arthrodèse de la MP sont la non-fusion généralement
très bien tolérée, les malpositions, la souffrance
de l’interphalangienne (IP) le plus souvent seulement radiologique.
Les métatarsalgies secondaires succèdent aux transferts
de charge dus à l’insuffisance du premier rayon par recul
ou relèvement de la tête qui font discuter respectivement
l’accourcissement ou le relèvement des métatarsiens
voisins. Les complications dégénératives après
nécrose avasculaire de la première tête sont rares.
L’hallux limitus peut relever d’ostéotomie d’accourcissement
ou d’abaissement, l’hallux rigidus douloureux de l’arthrodèse
de la MP ou plus rarement de chéilectomie. Les pertes de substance
du premier rayon, complication rare mais majeure, succèdent à
des résections arthroplastiques (avec ou sans prothèse)
et nécessitent une arthrodèse combinée à une
greffe corticospongieuse iliaque (huit fois sur 11 pour nous). Elle restitue
une longueur fonctionnelle (pied carré) sans allonger le premier
rayon. Hallux valgus complications du traitement -
Mots clés : Fracture - Enfant - Embrochage élastique
Pages 275 à 300
L’embrochage centromédullaire élastique stable est
utilisé en traumatologie pédiatrique en France depuis environ
20 années. Deux groupes de fractures peuvent être ainsi traitées
: des fractures diaphysaires et des fractures métaphysaires. Les
fractures diaphysaires du fémur sont les seules étudiées
ici car elles correspondent au principe même de l’embrochage
élastique stable : deux broches élastiques cintrées
en arc sécant se font face, elles ont un diamètre minimal
égal à 0,4 × le diamètre endomédullaire
de l’os embroché. Cintrées par le chirurgien lui-même,
leur courbure est maximale en regard du foyer de fracture. La réduction
est à foyer fermé, les broches sont introduites en région
métaphysaire. Pour les fractures des deux os de l’avant-bras,
chaque os est embroché. L’insuffisance de diamètre
des implants, l’asymétrie du montage et le croisement des
broches au niveau de la fracture sont les erreurs techniques à
éviter. Quant aux fractures métaphysaires telles que les
fractures du col huméral, supracondyliennes du coude et du col
radial, elles bénéficient des mêmes principes thérapeutiques
généraux avec pour différence le fait que la stabilité
est simplement dévolue à la position des broches poussées
en région épiphysaire. Les complications les plus fréquentes
sont les phénomènes d’irritation sous-cutanés
des broches à leur extrémité qui peuvent faire préférer
l’usage de capuchons de protection ou de broches arrondies de longueur
prédéfinie. Les autres complications sont l’ostéomyélite
diaphysaire retardée (0,2 %), la pseudarthrose observée
uniquement au niveau du tibia (1 à 3 %), les cals vicieux liés
à des difficultés techniques (5 %). La stimulation de croissance
des fractures du fémur est d’environ 1 cm avant l’âge
de dix ans. Les indications de l’embrochage centromédullaire
élastique stable diaphysaire sont les fractures suivantes : le
fémur entre l’âge de 5–6 ans et 14 ans, la limite
supérieure étant liée au poids de l’enfant et
à la fermeture de la physe du grand trochanter ; l’avant-bras,
l’humérus et la jambe lorsque les fractures sont particulièrement
instables et inaccessibles au traitement orthopédique chez l’adolescent,
les fractures ouvertes de types Cauchoix 1 et 2 ; les fractures dans le
cadre de polytraumatismes et de traumatismes multiples ; des indications
particulières telles que l’ostéogenèse imparfaite
avec petit diamètre osseux nécessitant un embrochage mixte
coulissant, les fractures sur os porotique dans les maladies neuromusculaires
où les implants sont laissés en place, et la prévention
des fractures sur kystes osseux. L’embrochage centromédullaire
élastique stable est une méthode chirurgicale d’ostéosynthèse
peu agressive, élégante et reproductible, ayant une place
majeure dans l’arsenal thérapeutique de la traumatologie pédiatrique.
Tout chirurgien doit parfaitement en maîtriser la technique afin
d’obtenir les excellents résultats qu’il permet.
Mots clés : Bophosphonates - Ostéoporose - Maladie de Paget
- Dysplasie fibreuse
Pages 301 à 312
L’ostéoporose, la maladie osseuse de Paget et la dysplasie
fibreuse des os sont des pathologies caractérisées par des
anomalies du remodelage osseux systémiques ou focales, mais ayant
toutes en commun une augmentation de la résorption ostéoclastique
et un hyperremodelage. Elles justifient toutes l’utilisation de thérapeutiques
anti-ostéoclastiques parmi lesquelles les bisphosphonates de nouvelle
génération, puissants inhibiteurs de la résorption
ostéoclastique, ont une toute première place depuis qu’ils
ont démontré, grâce à des études randomisées
et contrôlées, leurs bénéfices cliniques. Ainsi,
l’alendronate et le risédronate ont démontré
leur capacité de réduire le risque fracturaire vertébral
et extravertébral dans l’ostéoporose postménopausique
déjà fracturaire ou diagnostiquée avant la première
fracture par l’abaissement de la densité minérale osseuse.
Des résultats similaires ont été obtenus dans l’ostéoporose
cortisonique. Il est donc nécessaire que le chirurgien orthopédiste,
lorsqu’il prend en charge une fracture survenue après un traumatisme
mineur (fracture de Pouteau-Colles, fracture vertébrale ou de l’extrémité
supérieure du fémur après chute banale), dirige le
malade vers une équipe médicale qui, après ostéodensitométrie
et examens biologiques, mettra en œuvre un traitement préventif
des fractures ultérieures fondé sur les bisphosphonates
et un réajustement de la ration calcique et du statut vitaminique
D. Au cours de la maladie osseuse de Paget, les bisphosphonates ont également
démontré des effets favorables en induisant une diminution
des douleurs, un comblement des zones ostéolytiques, un arrêt
de la progression de la maladie, et une reconstitution d’un os histologiquement
normal. Les produits les mieux validés sont le tiludronate, le
risédronate administrés par voie orale en cures de deux
mois, ainsi que le pamidronate intraveineux, en cure de 180 mg répartie
sur trois jours. Ils représentent une préparation importante
préalable à toute chirurgie orthopédique non urgente
chez le pagétique. Dans la dysplasie fibreuse des os, les bisphosphonates
diminuent les douleurs, permettent un comblement partiel des foyers ostéolytiques
et un épaississement des corticales. Ces résultats ont été
obtenus avec des cures semestrielles de pamidronate intraveineux. Les
bisphosphonates représentent un progrès majeur dans les
thérapeutiques à visée osseuse.
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