Sommaire :
J.P. Ghosez
Le spondylolisthésis
lombaire est une anomalie fréquente atteignant plus de 5 % de la population
occidentale. La plupart du temps il est asymptomatique. L’étiologie
est multifactorielle et la plupart des spondylolisthésis sont dus à
une rupture isthmique dont les causes sont analysées ici. La radiographie
standard reste un élément essentiel du bilan radiologique. Les formes
asymptomatiques du spondylolisthésis ne justifient pas de traitement
agressif. La principale indication du traitement chirurgical (arthrodèse)
est l’instabilité vertébrale. Les différentes techniques d’arthrodèses
seront passées en revue et leurs avantages et leurs inconvénients analysés.
L’auteur tente de répondre à un certain nombre de questions en analysant
la littérature médicale et sa série de spondylolisthésis. De cette analyse,
il ressort que les spondylolisthésis de moins de 50 % peuvent être arthrodésés
in situ, et que l’arthrodèse par double abord (intersomatique et postérolatéral)
lui semble être la technique la plus efficace dans le traitement du
spondylolisthésis.
F.W.J. Handelberg
Une arthrose glénohumérale,
en présence d’une coiffe des rotateurs rompue, peut poser bien des soucis
au chirurgien orthopédiste puisque aussi bien la mobilité, la stabilité,
la force et la congruence de l’articulation sont compromises. Lorsque
la coiffe est réparable, la pose d’une prothèse totale anatomique non
contrainte, suivant une technique rigoureuse, donne de bons résultats
fonctionnels, même à long terme. Si, en revanche, la coiffe est irréparable
et la tête humérale est ascensionnée, plusieurs solutions ont été proposées.
Les prothèses totales tout à fait contraintes ont présenté des complications
précoces très nombreuses et ont été rapidement abandonnées. Il en fut
de même des prothèses totales semi-contraintes anatomiques. Une prothèse
qui répondrait au concept - totale, anatomique, non contrainte - produirait
une sollicitation excentrique du composant glénoïdien, du fait de la
migration supérieure de la tête humérale lors de l’abduction active,
avec un risque majeur de descellement. L’hémiarthroplastie a la faveur
des chirurgiens nord-américains en cas de rupture massive de coiffe.
Pourtant, malgré une amélioration certaine de la douleur, le gain fonctionnel
est plutôt faible. Il faut éviter de poser une tête surdimensionnée,
bien recentrer cette tête sous la voûte coraco-acromiale, par une libération
capsulaire agressive, et éventuellement reconstruire cette voûte afin
d’obtenir une biomécanique compatible avec une fonction normale. Les
prothèses bipolaires constituent une variante de l’hémiarthroplastie
mais l’amélioration théorique du bras de levier du deltoïde ne s’est
jamais traduite en pratique par un gain fonctionnel. Dans la prothèse
peu contrainte inversée de Grammont, le centre de rotation de l’articulation
est médialisé et abaissé, ce qui allonge le bras de levier du deltoïde,
qui peut donc agir comme abducteur dès les premiers degrés de l’abduction.
Malgré ses maladies de jeunesse et après avoir subi quelques améliorations,
cette prothèse a fini par convaincre bon nombre de chirurgiens de l’épaule
et est actuellement la meilleure option chirurgicale en cas d’arthrose
décentrée sur coiffe déficiente chez le sujet âgé.
J.N. Argenson
Le but des prothèses
totales du genou est de supprimer la douleur en restaurant un genou
mobile et stable. Cette stabilité doit être présente en extension et
dans tous les degrés de flexion jusqu’en flexion maximale, reproduisant
ainsi les différentes sollicitations de la vie courante. Elle va donc
conditionner le résultat à court terme de l’arthroplastie régissant
la fonction du genou, mais aussi le résultat à long terme, la stabilité
protégeant le polyéthylène d’une usure accélérée et l’interface d’un
descellement précoce. Un quart des reprises de prothèses totales du
genou sont réalisées pour instabilité fémorotibiale. En préopératoire,
la stabilité du genou doit être évaluée sur le plan clinique et radiographique
pour analyser l’état du plan capsuloligamentaire périphérique et de
l’appareil extenseur, pour apprécier l’importance des pertes osseuses
et ostéochondrales intra-articulaires, et pour rechercher toute déformation
extra-articulaire. Lors de la réalisation de l’arthroplastie, les résections
osseuses et les gestes de libération des parties molles doivent aboutir
à des espaces symétriques et équivalents en extension et en flexion.
La stabilité obtenue à la fin de l’arthroplastie repose sur le positionnement
correct des pièces prothétiques dans le plan frontal et sagittal ainsi
qu’en rotation. Elle repose aussi sur l’alignement global du membre
inférieur qui en résulte ainsi que sur la tension appropriée du cadre
ligamentaire. Enfin, le dessin prothétique intègre la notion de stabilité
par le degré de congruence fémorotibiale qu’il procure dans le plan
frontal et dans le plan sagittal, mais aussi par le système de postérostabilisation
en cas de substitution du ligament croisé postérieur.
P. Anract
Le fémur distal et
le tibia proximal sont les deux localisations les plus fréquentes des
sarcomes osseux primitifs. L'avènement des chimiothérapies, le développement
de l'imagerie et des techniques de reconstruction permettent d'effectuer
un traitement chirurgical conservateur dans 80 % des cas. Pour les résections
du fémur distal, la reconstruction la plus couramment utilisée est une
prothèse massive à charnière. Il en est de même pour le tibia proximal
; dans ce cas de figure, la continuité de l'appareil
extenseur est rétablie à l'aide d'un lambeau de gastrocnemius médial.
Il est aussi possible d'utiliser des prothèses composites (prothèse
entourée d'une allogreffe). Lorsqu'il existe un envahissement articulaire,
une arthrectomie monobloc est nécessaire ; la reconstruction fait le
plus souvent appel à une arthrodèse fémorotibiale type Juvara. Dans
ce cas, il est aussi possible de reconstruire le genou par une prothèse
massive et un lambeau de gastrocnemius médial ou par une prothèse composite
comprenant l'ensemble de l'appareil extenseur sur l'allogreffe. Les
autres techniques de reconstruction disponibles sont : les transferts
osseux, les allogreffes autoclavées, les allogreffes massives ostéocartilagineuses.
Les résultats fonctionnels dépendent de l'importance de la résection
osseuse, de la localisation, de la résection des parties molles et du
type de reconstruction. Les reconstructions du fémur distal procurent
des meilleurs résultats que celles du tibia proximal, les résultats
après arthrectomie monobloc sont inférieurs à celles qui n'intéressent
qu'une seule extrémité osseuse, l'importance de la résection de l'appareil
extenseur conditionne aussi le résultat fonctionnel. Les prothèses massives
procurent des résultats satisfaisants dans trois quarts des cas. Les
allogreffes massives ostéocartilagineuses permettent d'obtenir des résultats
fonctionnels similaires mais moins durables. Les arthrodèses arrivent
ensuite. En terme de qualité de vie, les différences sont assez minimes
entre ces différents modes de reconstructions. Toutes ces reconstructions
exposent à de nombreuses complications. Les complications cutanées et
les infections arrivent au premier plan. Viennent ensuite les complications
liées aux allogreffes : fractures et non-consolidation des jonctions.
La survie de ces reconstructions constitue, là aussi, un problème majeur
; en effet, à 10 ans, dans la plupart des séries, la moitié des prothèses
et des allogreffes ont nécessité une ou plusieurs réinterventions et
10 % des patients finissent par subir une amputation. Pour cette raison,
il est préférable, quand cela est possible, de privilégier des reconstructions
biologiques avec de l'autogreffe qui procurent des résultats durables.
Par ailleurs, aucune technique de reconstruction n'ayant fait la preuve
de sa supériorité, il convient de la choisir en fonction de la demande
fonctionnelle du patient et des moyens dont le chirurgien dispose.
P. Boileau
Le traitement arthroscopique
de l’instabilité antérieure chronique a considérablement évolué depuis
ces quinze dernières années. Une revue systématique et critique de la
littérature montre que le taux de récidives des différentes techniques
de stabilisation arthroscopique s’est amélioré progressivement : 23
% pour les agrafes métalliques, 34 % pour les sutures transglénoïdiennnes
selon Morgan, 27 % pour les sutures transglénoïdiennnes selon Caspari,
17,5 % pour les rivets résorbables, 13 % pour les ancres avec sutures
qui est la technique la plus récente. Ce taux de récidive se rapproche
des techniques de Bankart «à ciel ouvert» mais reste supérieur aux techniques
de type butée coracoïdienne. Sur le plan du diagnostic lésionnel, l’arthroscopie
a permis de progresser en permettant de classifier les lésions et en
montrant que la lésion de Bankart n’est pas la seule lésion de l'instabilité
antérieure. Il existe de multiples formes de lésions labrales (désinsertion
du labrum supérieur, postéro-inférieur, circonférentielle) et de multiples
formes de lésions ligamentaires (distension et/ou déchirure capsulaire,
désinsertion capsulaire humérale). La connaissance et la reconnaissance
de ces lésions lors de l’arthroscopie permettent de les prendre en compte
dans la stratégie chirurgicale, de façon à les traiter lorsque cela
est techniquement possible. Les limites (et donc, les contre-indications
relatives) à la stabilisation arthroscopique de l’épaule sont : l’absence
de lésion de Bankart, une capsule de qualité très déficiente (élongation
ou déchirures majeures), une désinsertion de la capsule du côté huméral
et des défects ostéocartilagineux de plus de 25 % de la surface articulaire,
intéressant la glène ou la tête humérale. Dans ces cas, il faut savoir
retirer l'arthroscope et adopter une technique conventionnelle. Ainsi,
la stabilisation arthroscopique de l’épaule ne doit être ni condamnée,
ni abandonnée. Au contraire, des efforts doivent être faits pour en
établir les indications idéales et pour améliorer encore la technique
chirurgicale, de façon à obtenir des résultats plus reproductibles et
plus proches de ceux des techniques conventionnelles. La sélection des
patients, l’adjonction systématique d'une plicature et une retente capsulaire
à la réinsertion du bourrelet et le traitement de toutes les pathologies
associées permettent d'ores et déjà d'obtenir des résultats prometteurs.
Malgré tout, la littérature manque cruellement d'études non biaisées,
comparant de manière prospective et randomisée les stabilisations conventionnelles
et arthroscopiques.
J.P. Meyrueis
Les facteurs mécaniques
ont une influence sur le mode, le pourcentage et l’efficacité de la
consolidation. La décision la plus importante est le choix entre une
fixation stable et une fixation instable. À foyer fermé, une instabilité
modé- rée est souhaitable car elle stimule la formation d’un cal périosté.
À foyer ouvert, une ostéosynthèse doit impérativement être stable. La
fixation par plaques et l’enclouage classique ont une raideur constante
jusqu’à la consolidation. L’ostéosynthèse dans ce cas est statique.
La raideur d’un enclouage verrouillé et celle d’un fixateur externe
peuvent varier dans le temps pour favoriser la formation du cal et limiter
le risque de fracture itérative. L’ostéo- synthèse est alors dynamique.
P. Vichard
L’enclouage rétrograde
du fémur à l’aide de clous droits introduits par le nœud sutural de
Chevrier a été proposé par Green, Séligson et Henry (clou GHS) pour
traiter les fractures récentes du tiers distal de la diaphyse fémorale
et les supracondyliennes. L’intervention type était réalisée à foyer
fermé, sous amplificateur de brillance, et sur table normale, en décubitus
dorsal strict. Le caractère creux du GSH rappelle l’intérêt des auteurs
pour un alésage avant enclouage. Rapidement, les sus- et intercondyliennes
ont été incluses dans les indications. Le premier clou GSH était un
clou court (15 cm) verrouillable grâce à de nombreux orifices répartis
sur toute la longueur du clou. Par la suite, Green, Séligson et Henry
ont diminué le nombre des orifices pour éviter les ruptures de fatigue
et ont finalement proposé, en plus, une variété longue. Les résultats
favorables pour les modifications topographiques primitives l’ont été
aussi lorsque le terrain était précaire (polytraumatisés, vieillards,
diabétiques et tarés). On observait la même supériorité par rapport
aux autres techniques en des circonstances particulières : présence
d’une prothèse tricompartimentale, non postérostabilisée du genou, antécédents
pathologiques ou opératoires au niveau de la hanche, déformations fémorales
préexistant à une fracture (Paget). Actuellement, de nombreux chirurgiens,
surtout américains, donnent la préférence au clou rétrograde (par rapport
à l’antérograde) pour toutes les localisations diaphysaires. D’autres,
en Europe notamment, sont beaucoup plus restrictifs et ne traitent les
fractures des deux tiers proximaux par cette technique qu’en des circonstances
particulières : obésité morbide ou grossesse. Parallèlement au clou
GSH, des clous courts ou longs, mais pleins en acier ou en titane ont
été proposés. En principe, ils dispensent de l’alésage accusé de produire
une élévation thermique locale, une dévascularisation, et de favoriser
l’embolie graisseuse. La technique de pose de ces clous est très voisine.
Quoi qu’il en soit, le clou rétrograde permet de traiter électivement
des cas de plus en plus nombreux. Mais, l’attention des chirurgiens
doit être attirée sur plusieurs problèmes non résolus. L’ablation du
clou reste difficile et trop traumatisante. Elle doit être discutée
cas par cas. La plupart des complications résultent d’imperfections
techniques (enfouissement insuffisant du clou, verrouillage défectueux).
Elles sont donc iatrogènes. Malgré des études biomécaniques pas toujours
favorables, la supériorité des clous longs (qualité de la réduction
qui se maintient malgré l’ostéoporose, prévention des fractures du fémur
en dehors de la zone d’implantation, possibilité de verrouillage mécanique
bipolaire et d’extraction par le trochanter) semble acquise. Malheureusement,
certaines améliorations ne sont pas encore entrées dans la pratique
courante.
P. Mansat
Les instabilités du
coude peuvent être classées en fonction de cinq critères : leur ancienneté,
les articulations intéressées, la direction principale du déplacement,
l’importance du déplacement, et la présence ou l’absence de fractures
associées. La luxation postérolatérale du coude représente l’épisode
d’instabilité aiguë le plus fréquent et fait suite à un traumatisme
en valgus du coude, supination de l’avant-bras et compression axiale.
Ce traumatisme va initialement induire une lésion du complexe ligamentaire
latéral, qui va s’étendre vers la capsule, pour atteindre le compartiment
ligamentaire médial. Le traitement en urgence conditionne la qualité
du résultat final. La tendance actuelle est au traitement «à la carte»
en fonction de la stabilité du coude après réduction, en favorisant
les mobilisations précoces dans des secteurs protégés. Lorsqu’il s’agit
d’une luxation complexe du coude, associée à une ou des fractures (tête
radiale, coronoïde, olécrâne), le principe est de réparer en urgence
les éléments stabilisateurs du coude, en ostéosynthésant les fractures
et en réparant les ligaments pour permettre une mobilisation précoce
parfois protégée par un fixateur externe. Les luxations récidivantes
du coude sont peu fréquentes. De connaissance ancienne, elles ont été
récemment démembrées. Elles sont le plus souvent liées à une incompétence
du complexe ligamentaire latéral. Des tests cliniques spécifiques permettent
de faire le diagnostic de cette instabilité et de proposer un traitement
reposant sur la reconstruction chirurgicale du ligament collatéral latéral.
En pratique sportive, des contraintes en valgus répétés peuvent également
entraîner une instabilité du coude par incompétence du ligament collatéral
médial. Les résultats des reconstructions sont également satisfaisants.
Les luxations invétérées du coude proviennent des séquelles des luxations
du coude dont le traitement a été inadéquat. La répercussion fonctionnelle
est variable. Même si l’abstention thérapeutique était la règle, l’indication
de réduction sanglante va dépendre de l’ancienneté du traumatisme, de
la position de la raideur, et du secteur fonctionnel conservé. Dans
tous les cas, les résultats sont peu prévisibles et le pronostic doit
être réservé.
P. Neyret
Sous le terme d’entorses
ligamentaires récentes du genou chez l’adulte se cachent une multitude
de lésions élémentaires isolées associées en véritables syndromes lésionnels.
Ces entorses, le plus souvent apanage du sujet jeune, surviennent lors
d’accidents sportifs et rarement de la voie publique. Selon le mécanisme
et son énergie, on peut observer de l’étirement du ligament collatéral
médial à la redoutable luxation du genou. Les différents éléments capsuloligamentaires
du genou se divisent en trois entités. D’une part, les formations périphériques
médiales et latérales et, d’autre part, le pivot central. La connaissance
de leur anatomie et de leur physiologie associée à une recherche soigneuse
des signes cliniques en urgence sont les bases menant au diagnostic
et au bilan lésionnel. Des radiographies du genou sont indispensables
en urgence afin de dépister des lésions osseuses associées. L’imagerie
par résonance magnétique nucléaire est une aide précieuse devant des
genoux difficilement examinables du fait de la douleur, de l’œdème et
de l’hémarthrose. L’arthroscopie diagnostique n’a plus de place à ce
moment. Ces entorses répondent à des prises en charge thérapeutiques
adaptées. Le traitement chirurgical en urgence est réservé à des indications
spécifiques (avulsion ou arrachement osseux, luxations irréductibles,
etc.). Les lésions périphériques isolées seront plus volontiers traitées
orthopédiquement. Une atteinte du pivot central et, en particulier du
ligament croisé antérieur, correspondra plus souvent à un traitement
chirurgical différé. Une attitude plus éclectique est envisagée. Les
atteintes bicroisées et les luxations forment un groupe à part où la
prise en charge initiale et le pronostic seront dominés par les complications
et les lésions associées. L’évolution des entorses ligamentaires récentes
dentorses ligamentaires récentes du genou est généralement favorable
mais les séquelles (laxité et instabilité résiduelles chroniques ou
raideur articulaire) ne sont pas rares. Le suivi et la rééducation de
ces patients seront donc primordiaux. Les luxations fémoropatellaires
ou péronéotibiales ont été volontairement exclues de ce propos car elles
correspondent à une physiopathologie et une prise en charge propre.
T. Bégué
Les fractures diaphysaires
des deux os de l’avant-bras de l’adulte concernent les lésions traumatiques
intéressant le cadre radio-ulnaire dans sa portion moyenne, au niveau
des insertions de la membrane interosseuse. Il s’agit de lésions fréquentes
nécessitant la restitution chirurgicale de l’anatomie du radius et de
l’ulna pour préserver la pronosupination. Les fractures de l’avant-bras
sont secondaires à des traumatismes directs, ou indirects par compression
axiale le long de l’axe de l’avant-bras. Les lésions peuvent intéresser
les deux structures osseuses ou leurs moyens d’union respectifs capsuloligamentaires
et interosseux. L’ostéosynthèse par plaque est la technique opératoire
la plus souvent utilisée. Elle expose au risque de démontage en cas
d’insuffisance d’extension du matériel d’ostéosynthèse, de pseudarthrose
en cas de dépériostage excessif, et de fracture itérative après ablation
de matériel. L’enclouage centromédullaire nécessite des implants anatomiquement
adaptés à la morphologie de l’ulna et du radius. L’embrochage centromédullaire
des deux os de l’avant-bras n’est indiqué que dans les fractures transversales
simples du tiers supérieur-tiers moyen du radius, et du tiers moyen-tiers
inférieur de l’ulna. L’utilisation du fixateur externe en hémi-cadre
est utile en cas de perte de substance osseuse ou de fracture ouverte
de haut grade. Les complications de ces fractures sont à la phase aiguë
le syndrome de loges, plus fréquent chez l’adulte masculin jeune après
un traumatisme à haute énergie. Les pseudarthroses sont secondaires
à des traumatismes étendus de l’os et des parties molles, et à des défauts
techniques d’ostéosynthèse avec dépériostage. Elles sont constantes
en cas de perte de substance osseuse nécessitant un apport spongieux,
des greffes corti-cospongieuses encastrées vissées ou des greffons vascularisés
libres de fibula, en fonction de l’importance de la perte de substance.
Les synostoses radio-ulnaires post-traumatiques sont fréquentes dans
les traumatismes graves avec atteinte associée des parties molles. Le
traitement comprend l’excision de la synostose associée à des procédures
variées pour éviter la récidive. Les cals vicieux ne sont fonctionnellement
symptomatiques qu’en cas de désaxation axiale ou rotatoire supérieure
à 10 . Ils nécessitent une ostéotomie multiplane de l’un ou des deux
os consolidés.
P. Merloz
Le concept d’Ilizarov
est basé sur quatre idées fortes : Ilizarov prône l’utilisation d’un
fixateur externe circulaire, modulaire, souple et dynamisable, muni
de broches fines. Ilizarov insiste sur le respect absolu des tissus
ostéogènes et de la vascularisation osseuse, en particulier, centromédullaire.
Il défend le concept de la régénération osseuse d’origine endostée,
et décrit le principe de l’ostéogenèse en distraction. L’essentiel réside
dans la préservation des tissus ostéogéniques lors de la corticotomie
et la régénération osseuse se produit grâce à une zone d’allongement
centrale, fibreuse et constante. Dans d’autres cas, cette régénération
osseuse est susceptible d’éradiquer les foyers de pseudarthrose fistulisée.
Depuis vingt ans, ce concept a évolué de plusieurs manières. La régénération
osseuse décrite par Ilizarov n’est pas observée lors d’un allongement
sur ou par clou centromédullaire, et ces remarques semblent imposer
le périoste (et non l’endoste) comme seul véritable tissu capable d’assurer
la régénération osseuse. Les allongements avec la technique originale
d’Ilizarov se sont avérés longs en terme d’index de consolidation et
le taux de complications a été élevé. Afin de réduire ces inconvénients,
une évolution s’est faite vers des techniques associant, l’allongement
poly-segmentaire, l’allongement motorisé, la dynamisation du fixateur
et l’allongement par fixateur externe sur clou centromédullaire. Puis,
à côté de l’allongement par fixateur externe, on a vu apparaître une
technique radicalement opposée, basée sur l’utilisation du clou centromédullaire
d’allongement. Pour des raisons d’encombrement, d’hygiène et de qualité
de vie, le fixateur externe hybride (ou monolatéral) a remplacé le fixateur
original d’Ilizarov à la cuisse. La géométrie circulaire du fixateur
externe d’Ilizarov conserve en revanche, toute sa place au niveau de
la jambe. En matière de pseudarthrose, l’importance des séquestres et
des zones de nécrose osseuse pousse la plupart des auteurs à réaliser,
à foyer ouvert, une résection large des tissus infectés. L’appareil
d’Ilizarov permet de bien corriger le problème de l’inégalité de longueur
associée. Dans le traitement des déviations d’axe (segments osseux ou
raideurs articulaires), le concept d’Ilizarov a fait la preuve de son
efficacité notamment au niveau du genou, du cou-de-pied et du pied et
en particulier lorsqu’il s’agit de traiter des déformations multidirectionnelles.
Ici, le concept d’Ilizarov associe, les avantages du traitement orthopédique
à ceux du traitement chirurgical mais sans les inconvénients de ce dernier.
A. Dimeglio
La croissance est à
la base de tout raisonnement en orthopédie pédiatrique : inégalité de
longueur, scoliose, malformation des membres, chondrodystrophie, enfant
paralysé. Tous les enfants doivent être mesurés, pesés à chaque consultation.
Une mesure peut être une erreur, deux mesures permettent de donner une
indication et trois mesures permettent de définir une tendance. La vitesse
de croissance est un indicateur précieux. La croissance est une aventure
qui dure 17 ans. La croissance fœtale est exponentielle ; la croissance
des cinq premières années de la vie est avant tout neurologique, marquée
par un gain de taille substantiel, environ 56 cm. La croissance entre
5 et 10 ans est caractérisée par une croissance plus forte sur les membres
inférieurs que sur le tronc. La puberté est marquée par trois secousses
: croissance des membres, puis croissance du tronc et croissance du
thorax. Quelles que soient les origines ethniques, ces séquences sont
toujours les mêmes. Le poids est un paramètre qu’il ne faut pas sous-estimer
: il double entre 10 et 16 ans. L’âge osseux doit être interprété avec
beaucoup d’esprit critique. La confrontation de tous les paramètres
est le meilleur moyen de réduire les marges d’erreur, le pourcentage
de croissance restante sur les membres inférieurs, sur le tronc et sur
la taille debout doit être intégré dans les prévisions ; rigueur dans
la prise de mensurations, répétition semestrielle des mensurations et
esprit critique dans l’analyse des chiffres sont les conditions à respecter
pour saisir la croissance.
Y. Catonné
La drépanocytose, maladie
génétique caractérisée par la présence d’hémoglobine S, est l’hémoglobinopathie
la plus fréquente au monde et survient surtout chez les sujets de race
noire, en Afrique, en Amérique du Nord et aux Antilles. Elle ne devient
symptomatique qu’à l’état homozygote (SS) ou hétérozygote composite
(SC, S bêta-thalassémie). L’évolution est marquée par l’existence de
crises d’anémie hémolytique et la présence de manifestations cardiopulmonaires,
digestives, neurologiques, oculaires et ostéo-articulaires. Celles-ci
sont particulièrement fréquentes et sont secondaires à différentes causes
: la vaso-occlusion, liée à la fois à la modification des hématies et
aux interactions entre drépanocyte et endothélium vasculaire, l’hyperactivité
médullaire érythroblastique et l’augmentation de l’ostéogenèse. L’infarctus
diaphysaire et l’ostéomyélite sont liés à un défaut de vascularisation
des os longs et sont le plus souvent localisés sur le fémur, le tibia,
l’humérus ou le péroné. Le tableau initial est marqué par une douleur
osseuse aiguë, et il est souvent difficile de différencier infarctus
et ostéo-myélite. Celle-ci est secondaire et survient par l’intermédiaire
d’un germe circulant. L’infection à salmonelles est fréquente, en règle
générale d’origine digestive mais le staphylocoque doré est également
souvent le germe responsable. Le traitement associe antibiotiques et
immobilisation et aboutit souvent à la reconstruction totale ou partielle
de l’os. Le traitement chirurgical a également des indications. L’ostéonécrose
épiphysaire est une complication fréquente de la drépanocytose : la
nécrose de la tête fémorale survient dans environ 40 % des syndromes
majeurs et débute dans l’enfance dans plus de la moitié des cas, à un
âge moyen de 12 ans. La tête est souvent déformée (ovoïde ou aplatie),
les modifications du col (coxa valga ou vara) sont fréquentes, celles
du cotyle plus rares. Les aspects cliniques et radiologiques rencontrés
sont proches de ceux de la maladie de Legg-Perthes-Calvé, mais l’évolution
est plus grave, la phase de remodelage étant courte, et les séquelles
sont très fréquentes à l’âge adulte. Les facteurs prédictifs d’une évolution
défavorable à long terme sont la présence d’une coxa plana irrégulière,
d’une incongruence tête-cotyle ou d’un stade C de Herring. Le traitement
des nécroses de l’enfant est proche de celui des ostéochondrites : mise
en décharge au stade initial, ostéotomie fémorale ou pelvienne en cas
d’incongruence ou de défaut de couverture. Les nécroses de la tête fémorale
surviennent souvent à l’âge adulte et elles sont marquées par la rapidité
de leur évolution vers la perte de sphéricité de la tête et la coxarthrose.
Aux stades précoces, certains auteurs proposent un forage éventuellement
associé à une ponction-réinjection de moelle. À partir du stade III,
l’arthroplastie totale est souvent la seule solution. Malgré la fréquence
des complications et des reprises elle reste le meilleur moyen de soulager
le patient de ses douleurs et d’améliorer un score fonctionnel souvent
très bas au départ. Les ostéonécroses de la tête humérale sont également
fréquentes et commencent souvent dans l’enfance. Elles sont longtemps
bien tolérées et seules les formes arthrosiques très douloureuses justifient
chez l’adulte une arthroplastie totale ou plus souvent limitée à l’extrémité
supérieure de l’humérus. Les localisations intra-articulaires de la
maladie drépanocytaire peuvent se manifester de façons diverses : hémarthroses
liées à des thromboses intravasculaires de la synoviale, arthrite aseptique
aiguë ou chronique, arthrite septique, surtout au niveau de la hanche
et chez l’enfant. Le traitement des complications ostéo-articulaires
doit être associé à celui de la maladie drépanocytaire elle-même : transfusions,
agents favorisant la synthèse de l’hémoglobine fœtale, allogreffe de
moelle dans certaines formes sévères.
K. Mazda
Les fractures du rachis
thoracique et lombaire de l’enfant sont rares. Leur nature et leur mécanisme
varient avec l’age, concomitamment aux modifications structurales du
système rachidien dans son ensemble et aux traumatismes liés aux activités
particulières aux différentes périodes de l’enfance. Le rachis immature
est caractérisé par une plus grande souplesse (avec une fréquence accrue
de lésions neurologiques sans lésions osseuses) et un mode de faillite
mécanique particulier, lié au degré d’ossification des vertèbres. Trois
périodes peuvent être individualisées : avant la marche, où les lésions
consécutives aux maltraitances dominent, de 3 ans à l’adolescence, où
les fractures en flexion exposent à des déformations évolutives et enfin
l’adolescence caractérisée par l’apparition de lésions similaires à
celles de l’adulte ainsi que de fractures particulières (arrachement
de listel, apophysites vertébrales de croissance). Le traitement est
fonction d’abord de la stabilité des lésions et des risques neurologiques,
puis de l’évaluation des conséquences à long terme, dominées par la
possibilité de déformations évolutives par anomalie de croissance locale.
Le potentiel accru de consolidation ainsi que les possibilités de remodelage
autorisent une place importante au traitement orthopédique. L’évaluation
de la croissance résiduelle et des conséquences possibles des fractures
et de leur traitement sur cette croissance est fondamentale.
D. Mouliès
Le torticolis musculaire
congénital peut se définir comme une attitude anormale et permanente
de la tête et du cou par rapport au plan des épaules. Cette affection
est connue et décrite depuis de nombreux siècles, mais garde un mystère
quant à sa physiopathologie et à son évolution. La déformation est liée
à l'anatomie du muscle sterno-cléido-mastoïdien qui se divise en deux
chefs et quatre faisceaux et dont la rétraction entraîne l'inflexion,
la translation et la rotation de la tête. Le diagnostic chez le nourrisson
est relativement facile en raison de la déformation du crâne et de la
diminution de la mobilité du cou. En quelques semaines, peut apparaître
une masse sur le sterno-cléido-mastoïdien ayant la consistance d'une
olive et traduisant un début de réaction fibreuse dont l'évolution est
imprévisible. Cette masse disparaît en quelques semaines et peut faire
place, soit à une fibrose définitive, soit à une restitution ad integrum
de l'élasticité des fibres musculaires. Chez le grand enfant, lorsque
la lésion est installée, les signes secondaires sont moins visibles,
seules persistent une asymétrie du visage et la limitation de rotation
ainsi que la translation de la tête et du cou. Les explications anatomopathologiques
ont beaucoup évolué ces dernières années et s'orientent vers une étiologie
anténatale par véritable syndrome de loge du fait de la flexion du cou
fœtal et de l'ischémie qui en résulte. Les grandes séries publiées par
l'école de Hong-Kong ont permis de mieux cerner l'évolution du torticolis
et d'objectiver les différentes méthodes thérapeutiques. Le torticolis
postural a une place à part, car il ne s'accompagne pas de rétraction
et conduit exceptionnellement à des séquelles. Ce sont les formes tumorales
et les formes fibreuses qui justifient les traitements par étirements
musculaires et parfois par chirurgie. Toutefois, le pourcentage de guérison
du torticolis reste très rassurant dans la plus grande majorité des
cas, et seules quelques cordes persistantes du sterno-cléido-mastoïdien
justifieront un allongement. Les nombreuses techniques chirurgicales
qui étaient proposées (résection, ténotomie bipolaire, section à ciel
fermé, section basse, etc.) laissent la place à une chirurgie plus simple
d'allongement dans le corps musculaire. Le grand danger est de négliger
un des quatre faisceaux des deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien et
de conduire ainsi à une cicatrice disgracieuse, voire à une récidive.
Il est donc recommandé de faire une plastie d'allongement, dans la zone
médiane, là où le muscle est plus facilement accessible car le moins
étalé dans l'espace. Cette chirurgie ne doit être proposée qu'après
l'âge de trois ans, lorsque la croissance du cou améliore le repérage
du muscle et lorsque le caractère définitif de la fibrose est installé.
Cette chirurgie est heureusement exceptionnelle et dans la plupart des
cas les torticolis régressent spontanément en quelques mois avec des
simples postures et des conseils domestiques, voire des manœuvres d'étirement
musculaire doux. Il n'y a plus de place aujourd'hui pour l'appareillage
et les méthodes d'immobilisation. Parfois, peut se poser le problème
du diagnostic différentiel surtout chez le grand enfant pour lequel
toutes les causes de torticolis doivent être énumérées, avec, en particulier
les malformations osseuses, mais surtout les affections neuromusculaires
et les causes tumorales, osseuses, médullaires ou neurologiques centrales.
J.L. Clément
Les ostéotomies des
membres chez l’enfant comportent des spécificités qui les différencient
des ostéotomies de l'adulte. La consolidation osseuse de bonne qualité
due à l'activité du périoste, le remodelage osseux très actif et les
rapports avec le cartilage de croissance constituent les caractéristiques
générales propre au terrain. Le type d'ostéotomie choisi grâce au calque
préopératoire, la voie d'abord, le mode de section osseuse, le mode
de fixation, la fermeture, et l’immobilisation postopératoire constituent
les caractéristiques techniques générales. Le syndrome des loges constitue
la complication postopératoire la plus redoutée. En raison de la richesse
de sa pathologie, l’extrémité supérieure du fémur est la localisation
qui comporte le plus de variétés d'ostéotomies. L'ostéotomie de dérotation
est la plus classique. Les ostéotomies de varisation se répartissent
en trois types en fonction du mode de positionnement de l'ostéosynthèse
: ostéosynthèse monobloc ou bi-bloc introduite par la corticale externe,
ostéosynthèse introduite par le foyer d'ostéotomie, ostéosynthèse antérieure.
Chaque technique a ses indications préférentielles. L’ostéotomie de
valgisation décrite par Southwick a pour indication principale l’épiphysiolyse.
Les ostéotomies du col peuvent se faire en distal ou proximal et cherchent
à réorienter la tête du fémur. Les ostéotomies du grand trochanter tentent
de redonner une morphologie acceptable à l’extrémité supérieure du fémur.
Les ostéotomies de jambe se partagent entre les ostéotomies de dérotation
et l’ostéotomie de valgisation pour la maladie de Blount. Les ostéotomies
du pied spécifiques à l’enfant, comportent les ostéotomies du calcanéum,
les ostéotomies du tarse de réorientation de l’avant-pied et celles
du métatarse. Au membre supérieur, les principales indications concernent
la dérotation humérale, la correction du cubitus varus, l’ostéotomie
haute de l’ulna pour correction de la luxation ancienne de la tête radiale,
les ostéotomies de dérotation de l’avant-bras et la correction des troubles
de croissance de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras.
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