Lésions
traumatiques de la branche postérieure du nerf radial
P.
Bellemère ,
Une bonne connaissance de
l’anatomie microscopique et macroscopique du nerf périphérique est nécessaire
lorsqu’on est amené à traiter une lésion traumatique nerveuse récente ou
ancienne. La fibre nerveuse est l’unité élémentaire du nerf périphérique.
L’unité chirurgicale identifiable sous microscope est le fascicule. Ce dernier
est composé d’un regroupement de fibres nerveuses entourées d’un tissu
conjonctif de soutien. La topographie intraneurale est complexe, variable non
seulement d’un sujet à l’autre, mais aussi d’un membre à l’autre d’un même
sujet. Ainsi, la réparation nerveuse microchirurgicale doit tenir compte de la
cartographie de chaque nerf périphérique. La vascularisation du nerf
périphérique doit également être préservée. Le nerf périphérique possède des
propriétés mécaniques dont il faut avoir notion pour comprendre ses lésions
traumatiques et leur réparation. Enfin, les voies d’abord des nerfs
périphériques sont nombreuses et doivent être parfaitement connues pour que le
chirurgien puisse se concentrer sur la réparation de ces structures hautement
différenciées.
P. 1 à 14
Mécanisme et classifications
des lésions nerveuses périphériques post-traumatiques sont détaillés pour
faciliter leur prise en charge en urgence et dans les cas plus anciens. Les
principes généraux des indications chirurgicales sont donnés tenant compte du
terrain du patient, du degré de récupération éventuel et de sa cohérence, de
l’environnement tissulaire et du pronostic fonctionnel du membre.
P. 15 à 23
Malgré des progrès
significatifs en chirurgie, les techniques de réparation nerveuse ont peu
évolué depuis les principes établis par Sir Sidney Sunderland lors de
la Seconde Guerre
mondiale. Pour maîtriser les techniques de sutures et bien suivre la récupération
fonctionnelle du nerf, il est essentiel de connaître la physiopathologie de sa
régénération. Après une lésion, l’extrémité distale du nerf subit la
dégénérescence wallerienne, mais le traumatisme a des conséquences sur sa
partie proximale. La régénération axonale est guidée par le tissu de soutien
qui l’entoure, essentiellement les cellules de Schawnn avec lesquelles
entretient des interactions complexes. Une fois le contact avec l’effecteur
établi, des mécanismes de compensation, musculaires pour la fonction motrice,
cérébraux au niveau sensitif, se mettent en place afin d’optimiser la
récupération fonctionnelle. Cet article précise les phénomènes de régénération
nerveuse, mais aussi les mécanismes moins classiques de compensation musculaire
ayant pour but d’en accroître les performances.
P. 24 à 37
A.C. Masquelet ,
La microchirurgie est une
technique au service des spécialités chirurgicales. Son apprentissage requiert
un investissement important qui permet en outre d’acquérir une maîtrise globale
de la dissection tissulaire. L’entraînement aux techniques microchirurgicales
justifie un encadrement institutionnel.
P. 38 à 44
Les différentes possibilités
de réparation nerveuse dépendent étroitement des connaissances que l’on a de
l’anatomie chirurgicale du nerf périphérique, et cela inclut les structures
conjonctives et l’organisation en groupes fasciculaires, la cartographie de
Sunderland, selon que la lésion se situe à un niveau proximal ou distal par
rapport aux effecteurs sensitif et moteur, et enfin des procédés techniques
découlant de la microchirurgie. Les indications ont une importance capitale
avec le traitement de toutes les lésions associées cutanée, tendineuse, osseuse
et vasculaire, dont va dépendre la trophicité locale et locorégionale. La
réparation nerveuse sera ensuite une suture primitive s’il s’agit d’une lésion
nerveuse franche, nette, sans perte de substance, selon la technique préconisée
par Bourrel de suture épipérineurale. Si la suture primaire directe n’est pas
justifiée du fait d’une contusion ou d’une perte de substance nerveuse, il faut
dès le stade de l’urgence programmer l’avenir avec une réparation secondaire
(suture secondaire ou greffe nerveuse) dans un délai de 4 à 6 semaines. Enfin,
la chirurgie nerveuse n’a pour but que d’obtenir une régénération et doit donc
être appréciée en fonction des résultats cliniques et de la récupération
sensitive et motrice.
P. 45 à 54
C. Bonnard ,
La lésion du nerf axillaire
est une complication fréquente des traumatismes de l’épaule. Elle passe souvent
inaperçue. En règle générale, elle récupère spontanément, sauf dans les
traumatismes à haute énergie. Le but de l’article est de clarifier l’indication
à un traitement chirurgical (greffe nerveuse), qui devrait se faire dans un
délai posttraumatique ne dépassant pas six mois. Une série de 177 patients
opérés d’une lésion du nerf axillaire est présentée, avec un suivi adéquat chez
152 patients. L’analyse est faite en fonction de la récupération de la force du
deltoïde et de la fonction de l’épaule.
P. 55 à 64
Les paralysies du muscle
trapèze par lésion du nerf spinal accessoire ou branche externe du nerf spinal
se voient essentiellement après une chirurgie dite bénigne au niveau de la
région cervicale et, dans la majorité des cas, sont secondaires à l’exérèse
d’un ganglion cervical ou d’une petite tumeur bénigne. La symptomatologie
clinique, essentiellement douleurs et sensation d’épaule lourde, est immédiate
et doit attirer l’attention. Ce n’est qu’un mois ou deux après que le tableau
devient typique avec l’épaule tombante, l’atrophie du trapèze, le décollement
de l’omoplate et le défaut d’abduction au-delà de 90°. Il importe de faire le
diagnostic de cette lésion le plus rapidement possible, car les résultats
apparaissent d’autant meilleurs que la réparation nerveuse est réalisée plus
précocement et les résultats des greffes nerveuses donnent de bons résultats
dans toutes les séries publiées. Il apparaît donc essentiel d’attirer
l’attention sur cette lésion, qui certes peut bénéficier d’une réparation
secondaire par greffe nerveuse, mais qui doit surtout être évitée lors de tout
abord chirurgical du triangle sus-claviculaire.
P. 65 à 69
Les lésions proximales des
nerfs médian et ulnaire, plus rares que les lésions à l’avant-bras ou au
poignet, sont fréquemment associées dans le cadre d'un traumatisme complexe du
membre. La réparation par suture directe, lorsqu’elle est possible, est le
traitement de choix de ces lésions proximales loin des effecteurs afin de
minimiser la perte axonale et de diminuer le délai de réinnervation.
Raccourcissement limité du squelette en cas de fracture, transposition
antérieure du nerf ulnaire peuvent aider à la coaptation directe des extrémités
nerveuses. En cas de perte de substance étendue, de contusion des extrémités
nerveuses, de traumatisme pluritissulaire grave, il est souhaitable de repérer
sur place les extrémités nerveuses pour éviter une rétraction qui augmenterait
la perte de substance nerveuse et de faire une réparation secondaire. Le délai
de la réparation nerveuse secondaire doit être le plus court possible. Il
dépend du délai de cicatrisation des lésions des parties molles associées. La
place de chirurgie palliative est discutée.
P. 70 à 77
Les plaies tendinonerveuses
de la face antérieure du poignet sont fréquentes et constituent une part
importante d’incapacité, notamment chez les travailleurs manuels. Leur prise en
charge passe par une réparation systématique et rigoureuse de tous les éléments
dans un centre spécialisé, selon une chronologie précise : tendons, nerfs et
enfin vaisseaux. Si le pronostic des lésions tendineuses est globalement
satisfaisant, le résultat final est essentiellement dépendant de la réparation
nerveuse microchirurgicale, et une suture nerveuse directe en urgence devra
être réalisée chaque fois que les conditions locales le permettent. Il faut
distinguer : les plaies antérolatérales, avec lésion du nerf médian, les plus
fréquentes, dont le résultat dépend de la récupération sensitive des trois
premiers doigts ; les plaies antéromédiales, avec lésion du nerf ulnaire, dont
le résultat dépend de la récupération musculaire intrinsèque ; les hémisections
antérieures, dont le résultat dépend à la fois de la récupération sensitive et
de la récupération musculaire intrinsèque. Globalement, les résultats de ces
lésions graves sont bons, non seulement grâce à l’amélioration des techniques
microchirurgicales, mais aussi grâce à la proximité des effecteurs par rapport
aux lésions nerveuses.
P. 78 à 92
L’atteinte du tronc du nerf
radial au bras est une lésion relativement fréquente en traumatologie. Elle
peut survenir dans trois contextes différents : la plaie du bras avec atteinte
du nerf radial, le traumatisme complexe du bras associant souvent une fracture
ouverte et des lésions vasculonerveuses, et enfin et surtout après fracture de
l’humérus. En cas de plaie du nerf, la réparation nerveuse répond aux règles
habituelles de la prise en charge d’une plaie d’un tronc nerveux, avec suture
primaire si possible en urgence, greffe nerveuse dans les cas secondaires. En
cas de fracas ouvert du bras, le principe repose sur l’ostéosynthèse de
l’humérus, qui peut être accourcissante, permettant autant que faire se peut de
faire des sutures directes des éléments vasculonerveux, notamment de l’artère
radiale. Enfin, l’atteinte du nerf est observée dans environ 15 % des fractures
de l’humérus. En cas de paralysie radiale après fracture de l’humérus, la
récupération spontanée est observée dans 70 à près de 90 % des cas suivant les
séries. L’existence d’une paralysie ne doit pas modifier l’attitude vis-à-vis
de la fracture. S’il existe une indication d’ostéosynthèse du fait notamment
d’un déplacement significatif, l’opérateur doit rester libre de choisir une
ostéosynthèse à ciel ouvert ou un système centromédullaire ; mais l’exploration
du nerf doit être faite dans ce même temps opératoire. Si le nerf est
interrompu, le nerf doit être suturé si possible, sinon, une greffe nerveuse
sera réalisée à distance. Si le nerf est continu, il doit être évalué par la
palpation et la stimulation. La possibilité d’une lésion postopératoire
iatrogène doit également être connue. Dans les suites, la récupération doit
être évaluée sur la clinique, elle commence par le brachioradial.
L’électromyogramme doit être prescrit à partir de la sixième ou huitième
semaine, en l’absence de tout signe clinique de récupération. Après deux ou
trois mois, après disparition des phénomènes inflammatoires, la greffe nerveuse
peut être envisagée. Elle se fait dans la gouttière bicipitale latérale an cas
de rupture distale, en extra-anatomique, entre biceps brachial et brachialis en
cas de rupture plus proximale.
P. 93 à 102
P. Bellemère ,
L’anatomie de la branche
profonde ou branche postérieure du nerf radial, communément appelée nerf
interosseux postérieur, l’expose aussi bien aux traumatismes antérieurs que
postéro-externes du coude et du tiers proximal de l’avant-bras. La lésion
nerveuse peut survenir au cours de traumatismes fermés ou le plus souvent de
traumatismes ouverts. Une origine iatrogène est par ailleurs fréquente,
soulignant la vulnérabilité de ce nerf dans les voies d’abord chirurgical du
coude et de l’avant bras. Le diagnostic de la lésion est clinique devant une
paralysie d’extension des doigts et du pouce sans trouble sensitifs associés.
Sur le plan thérapeutique, cette branche nerveuse essentiellement motrice,
située à proximité des effecteurs musculaires, répond très bien à la chirurgie
nerveuse dans des délais relativement courts. La prévention des lésions
iatrogènes repose avant tout sur une bonne connaissance de l’anatomie de cette
branche nerveuse.
P. 103 à 112
La réparation des plaies des
nerfs collatéraux palmaires des doigts
F. Chaise ,
L’utilisation des méthodes
microchirurgicales a modifié, en les améliorant, les résultats des réparations
nerveuses. La chirurgie est moins traumatisante, les gestes appliqués sont
spécifiques à chaque type de lésions : plaie franche, perte de substance,
contusion. La notion de réparation en urgence a aussi participé à
l’amélioration de ces résultats, les reconstructions secondaires aboutissant à
des résultats de qualité inférieure à ceux obtenus par les réparations
réalisées en urgence. Il convient d’insister encore sur la règle d’exploration
systématique et soigneuse des plaies de la main survenant sur le trajet d’un ou
de plusieurs pédicules. Dans le même temps opératoire, les lésions associées
seront réparées qu’il s’agissent de lésions artérielles, tendineuses,
ostéoarticulaires ou cutanées et cela pour limiter au maximum le temps
d’interruption des activités. Dans les cas les plus difficiles, lorsque les
méthodes de suture ne sont pas applicables, de nombreuses méthodes
d’interposition sont devenues possibles : greffon nerveux, veine, muscle, tube
synthétique ou neurotisation qui permettront une réinervation sensitive
distale. S’il existe des facteurs de pronostic sur lesquels l’opérateur ne peut
agir (âge du patient, type de plaie, lésions associées…), la qualité de la
technique opératoire et la pertinence de gestes utilisés permettront le retour
à une fonction digitale correcte dans la plupart des cas.
P. 113 à 125
Les lésions traumatiques du
nerf sciatique
R. Bleton ,
Les tableaux cliniques
d’atteinte sciatique et leur traitement diffèrent selon le siège et l’origine
de l’atteinte. À la cuisse, les lésions du nerf sciatique succèdent à une
plaie, ou plus rarement à un étirement par une fracture du fémur, voire à une
lésion balistique qui combine les deux phénomènes. Les réparations primaires
par suture microchirurgicale des plaies franches donnent chez les sujets jeunes
des bons résultats. Les lésions par rupture prises en charge secondairement ont
un pronostic réservé du fait de l’importance de la perte de substance nerveuse
et du délai de la réparation. Les résultats sont modestes, mais permettent de
retrouver une certaine sensibilité, gage de prévention des troubles trophiques
sur un membre inférieur paralytique. Les modalités pratiques susceptibles
d’améliorer les résultats relèvent de centres très spécialisés. Les résultats
des sutures, face aux réparations secondaires par greffes, justifient donc
l’exploration de toute plaie pénétrante sur un trajet nerveux. Au niveau du
genou, seul le nerf péronier est habituellement lésé. L’atteinte est gênante
mais non invalidante, accessible à un traitement palliatif qui donne des
résultats rapides et constants. La suture directe microchirurgicale des plaies
donne souvent d’excellents résultats et sera toujours privilégiée. En cas de
paralysies persistantes au-delà de trois mois, notamment dans le cas des
entorses graves du genou, le pronostic et les indications sont dépendants des
lésions anatomiques. Les lésions continues bénéficieront d’une neurolyse qui
donne de bons résultats. Les pertes de substances nerveuses de moins de six cm,
traitées par greffe peuvent espérer 75 % de bon résultat, mais au-delà le
pronostic chute. Celles-ci relèvent alors d’un transfert palliatif d’emblée en
raison de la très faible probabilité de résultat positif
P. 126 à 137
Nerfs sensitifs à ne pas
réparer en secondaire
J.Y. Alnot ,
La décision de réparation ou
non d’un nerf sensitif lésé doit prendre en compte plusieurs facteurs que sont
la trophicité locale et l’importance du retentissement fonctionnel. Ne pas
réparer une lésion nerveuse vue en secondaire doit faire partie de l’arsenal
thérapeutique, et un certain nombre de nerfs sensitifs entrent dans ce cadre,
qu’il s’agisse de nerfs utilisés dans les autogreffes ou de nerfs sensitifs non
utilisés comme greffon. Cette attitude ne doit pas faire oublier la prévention
de ces problèmes par le respect de certains principes lors de la chirurgie
initiale.
P. 138 à 143
Syndrome douloureux par
névrome post-traumatique
F. Marin Braun ,
La survenue d’un syndrome
douloureux par névrome post-traumatique est fréquente et parfois désastreuse
sur le plan fonctionnel. Pour traiter ce problème, le chirurgien se doit de
connaître les bases neurophysiologiques qui permettent de comprendre pourquoi
une même lésion peut guérir rapidement sans douleur ou aboutir à des douleurs
invalidantes rebelles à tout traitement. Nous insisterons tout particulièrement
sur la prévention, car si toute section nerveuse aboutit à la formation d’un
névrome, la plupart ne deviennent pas douloureux grâce à quelques règles
simples de chirurgie d’urgence suivies de manœuvres de désensibilisation. En
revanche, si des douleurs par excès de nociception se compliquent de douleurs
neuropathiques, il est indispensable d’avoir recours à l’avis d’un centre
spécialisé dans l’évaluation et le traitement de la douleur avant toute
indication chirurgicale. La chirurgie est rarement indiquée seule et il est
illusoire de vouloir proposer une technique universelle pour tous les névromes
douloureux. En pratique c’est surtout le nerf et son importance fonctionnelle
qui importe. Les gros troncs comme le nerf médian et le nerf ulnaire sont
fonctionnellement indispensables et doivent être réparés. Pour les petits nerfs
fonctionnellement accessoires, la réparation n’est pas impérative et le
traitement de la douleur prime. Certains territoires sensitifs sont primordiaux
et peuvent justifier les lambeaux les plus sophistiqués allant jusqu’au transfert
libre à partir d’un orteil.
P. 144 à 156
Perspectives et voies de
recherche dans le traitement des lésions nerveuses périphériques
M. Chammas, B. Coulet, F.
Lacombe, C. Lazergues, F. Bacou, J.P.
Micallef
Malgré les progrès actuels,
essentiellement liés à l’amélioration des indications chirurgicales, des
techniques opératoires utilisées et des techniques de rééducation, de nombreux
facteurs limitants persistent expliquant les résultats fonctionnels le plus
souvent incomplets après réparation nerveuse périphérique chez l’adulte :
insuffisance de la régénération axonale, manque de spécificité par erreur
d’orientation de la régénération axonale, perte cellulaire proximale, perte
axonale au site de la réparation nerveuse, dégénérescence des plaques motrices,
involution des effecteurs musculaires et sensitifs suite à la dénervation
prolongée, perturbations des zones de commande au niveau du système nerveux
central, importance de certains syndromes douloureux post-dénervation. Les
voies de recherche pour améliorer les résultats des réparations nerveuses
périphériques sont abordées.
P. 157 à 161
Principes généraux des
transferts musculotendineux
C. Fontaine, G. Wavreille, M.Y.
Grauwin, C. Chantelot
Les transferts tendineux sont
nécessaires quand la chirurgie nerveuse de réparation n’a pas donné de
résultats suffisants. Les données de physiologie musculaire indispensables à la
compréhension de ces transferts sont rappelées. Les conditions à réunir pour
obtenir les meilleures chances de succès sont expliquées. Les grands principes
de réalisation, d’immobilisation et de rééducation des transferts sont
précisés.
P. 162 à 172
Les lésions anciennes des
nerfs suprascapulaire, axillaire, accessoire et thoracique long. Interventions
palliatives : transferts musculaires, ostéotomie de dérotation et arthrodèse
C. Chantelot, G. Wavreille
La mobilité de l’épaule est
assurée par un ensemble de muscles innervés principalement par les racines C5
et C6 du plexus brachial. Lorsqu’il existe des avulsions radiculaires très étendues,
intéressant l’ensemble des racines du plexus brachial, le pronostic est mauvais
et la chirurgie de transfert devient peu utile. Les lésions C5-C6 du plexus
brachial sont de loin les plus fréquentes. Le transfert des muscles trapèze et
triceps brachial peut restaurer une abduction et une antépulsion actives. La
dérotation de l’humérus reste une intervention relativement simple permettant
de rétablir une rotation latérale passive du bras. Dans les atteintes nerveuses
partielles de l’épaule, un potentiel musculaire transférable persiste, la
réanimation est souvent possible. Cette chirurgie intervient dans une prise en
charge globale du membre supérieur sans négliger la flexion du coude et la
mobilité digitale.
P. 173 à 179
Chirurgie palliative dans les
lésions du nerf médian et du nerf ulnaire
M. Chammas, B. Coulet, D.
Lumens, C. Belin, C. Lazerges, M.N.Thaury
Les tableaux cliniques sont
multiples en raison soit d’une récupération partielle, soit de variations
anatomiques entre nerf ulnaire et nerf médian. La principale des séquelles des
paralysies du nerf médian est la perte de sensibilité de la pince pouce index
et la perte d’opposition du pouce. Pour le nerf ulnaire, c’est la perte de
force de la main avec atteinte de toutes les autres fonctions intrinsèques. Les
indications de chirurgie palliative ont diminué en raison des progrès de la
chirurgie nerveuse périphérique. Toutefois, la chirurgie palliative garde une
place en complément précoce ou plus tardif des techniques de réparation
nerveuse afin de rendre le résultat optimal. Les indications chirurgicales, les
techniques des principaux transferts, leurs avantages et leurs inconvénients
sont détaillés.
P. 180 à 205
Traitement palliatif par
transfert tendineux après paralysie radiale
P.
Bellemere, E. Masmejean, B.
Bauer ,
Le traitement palliatif par
transfert tendineux fait partie intégrante du plan thérapeutique. Il peut être
discuté d’emblée si les possibilités de réparation par suture ou greffe
nerveuse ne sont pas réalisables ou « raisonnables », par exemple si la
longueur de la greffe nécessaire est trop longue, si le lit de réparation
nerveuse est de qualité trophique défavorable, et/ou si le bilan nerveux
initial justifie en priorité de réserver le capital nerveux disponible pour la
réparation d’un autre tronc, et/ou si le sujet est très âgé. Il est surtout
discuté secondairement en cas de lésion prise en charge trop tardivement
(recolonisation estimée des effecteurs supérieure à 18 mois par rapport à
l’accident initial), ou après échec ou récupération incomplète après chirurgie
nerveuse. Il faut distinguer deux contextes différents : le transfert tendineux
peut être proposé après paralysie du tronc du nerf radial au bras ou après
paralysie de la branche profonde du nerf radial (BPNR). Dans le schéma
classique complet, on réanime l’extension du poignet par le rond pronateur, les
extenseurs des doigts et le long extenseur du pouce par le fléchisseur ulnaire
du poignet, et les tendons long abducteur – court extenseur du pouce par le
long palmaire. Dans d’autres cas et/ou en fonction des écoles, d’autres
transferts peuvent être discutés. Si les règles techniques de réalisation sont
respectées, les transferts tendineux pour paralysie radiale donnent
régulièrement des résultats très satisfaisants.
P. 206 à 214
Traitement palliatif des
paralysies du nerf fibulaire commun
R. Bleton ,
Les paralysies définitives du
nerf péronier sont accessibles à un traitement palliatif. Le traitement le plus
simple est le port d’une attelle ou « releveur ». Le traitement palliatif
définitif repose sur le transfert palliatif du tendon du muscle tibial
postérieur. La plupart des auteurs conseillent un trajet à travers la membrane
interosseuse. Le moyen de fixation distale est le sujet de nombreuses variantes
et astuces. L’idéal semble être l’axe du 2e espace intermétatarsien et le plus
distal possible, que l’insertion soit transosseuse ou sur un tendon du tibial
antérieur dérouté.
P. 215 à 219
Principes de la prise en
charge en rééducation après chirurgie nerveuse directe et interventions
palliatives
M.N. Thaury, C. Cauquil, F.
Ster, M. Chammas
La prise en charge en
rééducation après chirurgie nerveuse directe est capitale. Souvent, en effet,
le patient n’accepte pas le fait d’avoir eu « son accident », de garder « son
handicap » si longtemps, et cherche désespérément à régler rapidement son
problème. Devant l’absence de solutions rapides, il peut arriver à exclure
totalement ce membre, qu’il ne peut accepter. La rééducation doit permettre de
conditionner le patient pour éviter toute perte du schéma moteur pendant la
phase de paralysie et ainsi faciliter l’utilisation des muscles réinnervés.
Elle permet aussi, en éduquant le patient à sa pathologie et en lui apprenant
les gestes d’auto-prise en charge, de conserver le contact patient–membre
paralysé, membre paralysé–monde extérieur et ainsi d’éviter l’exclusion de ce
membre. Enfin, la rééducation permet de maintenir le meilleur état cutané
trophique possible, d’éviter tout enraidissement ou fixation d’attitude
vicieuse qui compromettrait le résultat de la repousse nerveuse et d’aider la
récupération lorsqu’elle survient. Après la chirurgie palliative, la prise en
charge est également indispensable pour reprogrammer le transfert dans sa
nouvelle fonction.
P. 220 à 226
