Partie I : Historique et sciences fondamentales
P. 1 à 2
Historique des prothèses d’épaule
D. HUTEN ,
L’ère des prothèses d’épaule a débuté à la fin du XIXe siècle, avec
Péan, inspiré par les travaux de Glück. Il faut attendre les années
1950 pour voir apparaître, notamment en France, des séries de
prothèses acryliques pour fracture de l’humérus proximal. Mais
c’est avec Charles S. Neer que débute véritablement l’histoire des
prothèses d’épaule. Il a conçu sa première prothèse humérale en
1951, qu’il a modifiée en 1973 pour la coupler à une pièce glénoïdienne.
L’apport de Neer à l’arthroplastie de l’épaule est considérable.
Il a créé un concept d’implant peu contraint, cherchant
à reproduire l’anatomie ; a détaillé la technique opératoire, précisé
les modalités de la rééducation et enfin, évalué ses résultats.
Une grande partie des principes qu’il a énoncés reste d’actualité.
Ses travaux et ceux des nombreux utilisateurs de sa prothèse ont
permis d’en préciser les limites : l’insuffisance de la coiffe des
rotateurs et la précarité de la fixation glénoïdienne. Après cette
prothèse « monobloc », dite de première génération, d’autres prothèses
modulaires, dites de deuxième génération ont vu le jour,
permettant de mieux s’adapter aux variations des dimensions
squelettiques, mais n’ont pas été un très grand progrès. Boileau
et Walch, s’appuyant sur des travaux anatomiques qui montraient
la grande variation de l’anatomie de l’humérus proximal,
ont alors introduit un nouveau concept : l’adaptabilité prothétique.
Ce concept permet, à partir d’une coupe passant par le col
anatomique, de reconstruire une épiphyse humérale très proche
de celle du patient en adaptant en préopératoire la prothèse à
l’anatomie individuelle de chaque patient. Les prothèses humérales
dites « anatomiques » de troisième génération étaient nées.
Au niveau des implants glénoïdiens, de nombreuses modifications
des surfaces articulaire et non articulaire ainsi que de l’ancrage
ont vu le jour, mais il n’existe pas encore de solution idéale. La
fixation sans ciment n’a pas connu un grand développement du
côté huméral en France et a été abandonnée au niveau de la
glène. À côté de ces prothèses conventionnelles, d’autres types de
prothèse ont été proposés et ont connu des succès divers. La prothèse
humérale bipolaire n’a pas fait la preuve de son intérêt. Des
prothèses spécifiques pour les fractures sont aujourd’hui utilisées.
Le resurfacement par cupule humérale suppose une épiphyse peu
ou pas altérée et pourrait avoir une place chez les sujets jeunes
surtout, car il respecte le capital osseux. La prothèse inversée de
Grammont constitue incontestablement le plus grand progrès
récent de l’arthroplastie d’épaule. Son succès repose sur la médialisation
et l’abaissement du centre de rotation, qui permet de restaurer
l’élévation active dans les arthropathies avec insuffisance
de la coiffe. L’absence de rotation externe active peut être palliée par un transfert musculaire. Sa survie est de loin supérieure à toutes les prévisions, mais la menace d’un descellement difficile à
reprendre doit encore la faire réserver à des patients relativement
âgés. Néanmoins, le champ de ses indications s’est largement
étendu, en particulier aux révisions prothétiques.
P. 3 à 20
Cinématique de l’élévation de l’épaule normale et prothésée
L. FAVARD, J. FOURNIER, J. BERHOUET ,
Lors de l’élévation du bras dans le plan de l’omoplate, l’articulation
glénohumérale (GH) assure les trois quarts du mouvement
jusqu’à 90 d’élévation et moins des deux tiers ensuite. L’ascension
presque systématique de la tête pendant les 30 premiers degrés
se poursuit jusqu’à 90 puis on note une descente modérée. La
cinématique des prothèses peut être soit proche de la normale,
soit très anormale avec la tête qui monte dès le début du mouvement,
soit intermédiaire avec une mobilité scapulothoracique
(ST) identique mais une mobilité GH diminuée. La cinématique
des prothèses inversées montre le rôle important de l’articulation
ST lors de l’élévation du bras et le rôle important du ratio GH/ST
en position de repos sur la survenue des encoches, lorsqu’il est
inférieur à 1.
P. 21 à 28
Les équilibres musculaires de l’épaule
O. GAGEY, V. MOLINA
Les mécanismes de stabilisation de l’épaule restent mal élucidés.
Une approche systématique des différents acteurs devrait permettre
peu à peu de proposer les modèles physiologiques cohérents
qui sont indispensables à la compréhension des lésions dégénératives
et des causes de décompensation ainsi qu’à la mise en oeuvre
de traitements adaptés.
P. 29 à 32
Partie II : Conditionnement pré- et postopératoire – voies d’abord
P. 33 à 34
Examen clinique avant implantation d’une prothèse d’épaule
D.F. GAZIELLY ,
L’évaluation clinique avant l’implantation d’une prothèse totale
d’épaule s’appuie sur trois éléments d’une importance égale :
l’histoire du patient et en particulier ses antécédents médicaux,
l’examen clinique et l’imagerie, qui permet souvent d’avoir une
idée de l’étiologie de l’atteinte de l’articulation glénohumérale.
L’examen clinique doit être bilatéral et concerne l’ensemble du
membre supérieur. Il permet d’évaluer les amplitudes articulaires,
passives et actives, de l’épaule et le morphotype du sujet à opérer.
L’intérêt pour le chirurgien est de savoir s’il existe des contreindications
à la mise en place d’une prothèse totale d’épaule, et
si certaines données de l’examen peuvent influer sur des détails
de technique opératoire ou des modalités de rééducation postopératoire.
Enfin, l’évaluation clinique permet d’établir un score
fonctionnel préopératoire qui servira de référence pour le suivi
postopératoire. Au total, l’évaluation clinique préopératoire permet
d’établir une relation de confiance entre le patient et le
chirurgien et d’insister sur l’importance de la rééducation postopératoire
dans le résultat fonctionnel final, qui dépendra aussi de
l’âge du patient et de l’étiologie de la pathologie glénohumérale.
P. 35 à 43
Bilan d’imagerie avant implantation d’une prothèse totale d’épaule
H. CHIAVASSA-GANDOIS, N. SANS, A. DENIS, O. LOUSTAU, P. MANSAT, J.-J. RAILHAC
Le bilan d’imagerie avant implantation d’une d’arthroplastie
d’épaule repose essentiellement sur les radiographies standard et
l’examen tomodensitométrique. La tomodensitométrie (TDM), grâce
à son excellente résolution spatiale, permet d’étudier : les structures
osseuses des rotateurs – le capital osseux, l’aspect et l’orientation
de la glène – ; les muscles de la coiffe des rotateurs – la trophicité et
l’involution graisseuse – ; le positionnement de la tête humérale par
rapport à la glène – éventuelle subluxation. Différentes mesures sont
également réalisées. Le choix du type de prothèse et la technique
chirurgicale seront facilités par cette planification pré-chirurgicale.
P. 44 à 49
Voies d’abord de l’épaule pour implantation prothétique
M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER ,
La connaissance des voies d’abord de l’épaule, de leurs difficultés
et de leurs dangers doit permettre à l’opérateur d’avoir un accès
facilité aux structures osseuses aux fins d’implanter correctement
les pièces prothétiques. La voie d’abord postérieure est peu utilisée,
mais doit être connue. La voie supéro-externe est surtout
utilisée dans la mise en place des prothèses inversées en profitant
de l’absence de coiffe. Elle permet de travailler la glène dans l’axe.
La voie deltopectorale est la plus connue, mais la connaissance
de l’anatomie doit permettre d’en améliorer l’efficacité. Une
voie d’abord deltopectorale bien conduite permet de positionner
les implants, source de succès mécanique et fonctionnel à long
terme. Les différentes voies d’abord et leurs variantes sont décrites
dans cet article.
P. 50 à 60
La rééducation ambulatoire après prothèse d’épaule
D.F. GAZIELLY ,
Le résultat fonctionnel que l’on peut attendre de la mise en place
d’une prothèse d’épaule, humérale simple ou totale, dépend, à
parts égales, quelle que soit l’étiologie, de la technique chirurgicale
proprement dite, qui doit respecter les parties molles
périprothétiques, et de la qualité du programme de rééducation
postopératoire. Ce programme repose sur trois phases successives
: mobilisation passive postopératoire immédiate, récupération
progressive des amplitudes articulaires passives et actives,
puis renforcement musculaire. La collaboration d’un kinésithérapeute
ayant une solide expérience de la rééducation de l’épaule,
et la participation d’un patient motivé qui prendra en charge son
autorééducation, sont nécessaires. Cette équipe patient–kinésithérapeute
fera, à elle seule, plus de 50 % du résultat fonctionnel
final de l’arthroplastie prothétique de l’épaule, et sera d’autant
plus efficace qu’elle aura été constituée avant l’intervention. C’est
le rôle de la rééducation préopératoire de préparer psychologiquement
et physiquement le patient en l’informant et en l’éduquant.
Notre expérience de rééducation ambulatoire, après mise
en place d’une prothèse d’épaule, nous permet d’affirmer qu’il est
illusoire d’envisager la réalisation d’une arthroplastie prothétique
de l’épaule si un programme spécifique de rééducation postopératoire
n’a pas été préparé, et n’est pas pris en charge, après l’intervention,
par une équipe patient–kinésithérapeute–chirurgien.
P. 61 à 72
Rééducation en centre et en externe après prothèse d’épaule
J.-P. LIOTARD, A. PADEY
Les fondements de la rééducation après prothèse d’épaule ont été
présentés en 1975 par Charles Neer : récupération des amplitudes
en élévation, rotation externe et rotation interne. En 1985, en
centre, nous avons introduit la rééducation en piscine chaude,
qui facilite, simplifie et sécurise la récupération des amplitudes,
notamment des rotations. Un séjour court de 2 à 3 semaines en
centre permet de mettre en place une autorééducation, à poursuivre
à domicile, avec les automobilisations pluriquotidiennes en
élévation-rotation externe. La rééducation ambulatoire en piscine
est facultative, en fonction des possibilités. Tous les exercices, à
sec et en piscine sont contrôlés par le patient en fonction du
seuil douloureux ; la régulation automatique se fait par l’activité
réflexe myotatique et tendineuse. Le risque de capsulite réflexe
nous a fait abandonner la mobilisation passive à visée récupératrice,
et toutes les formes de mécanothérapie et de travail contre
résistance, à sec et en piscine. La réactivation musculaire globale
est dévolue à la reprise des activités de la vie quotidienne,
l’aquagym et la natation étant recommandées. Le contrôle des
amplitudes à 1,3,6 et 12 mois est l’occasion de constater et de
résoudre les difficultés de récupération, médicales ou orthopédiques.
Toutes les prothèses, humérales et totales, anatomiques
et inversées, peuvent bénéficier de ce protocole. L’obtention du
meilleur résultat possible dépend de la compliance du patient à
poursuivre ses exercices, jour après jour, visite après visite, pendant
au moins 1 an. C’est une autorééducation, mais contrôlée, le
patient reste l’acteur principal de son succès.
P. 73 à 84
Partie III : Dessins prothétiques et problèmes chirurgicaux spécifiques
P. 85 à 86
Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation
P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH ,
La géométrique tridimensionnelle de l’extrémité supérieure de
l’humérus est relativement complexe et n’a réellement été étudiée
à des fins chirurgicales que depuis les années 1990. Les prothèses
humérales monoblocs (première génération) et modulaires
(deuxième génération) ne pouvaient en reproduire ni la forme,
ni les dimensions. La forme complexe de l’humérus proximal est
liée à l’orientation variable de la surface articulaire (inclinaison
et rétroversion variables) et à son excentration variable (déport
combiné – médial et postérieur – variable). Les implants huméraux
de troisième génération, dits « anatomiques », respectent non
seulement les variations de dimension de l’humérus (modularité),
mais aussi les variations de forme de celui-ci (adaptabilité).
L’adaptabilité prothétique est un concept récent qui permet de
positionner correctement la tête prothétique par rapport au col
anatomique. Pour restaurer l’anatomie de l’humérus proximal à
l’aide d’une prothèse, il fallait non seulement créer un nouvel
implant mais aussi inventer une nouvelle technique chirurgicale.
Retrouver les limites du col anatomique en retirant la couronne
d’ostéophytes (avant de réaliser l’ostéotomie humérale) et adapter
la prothèse à l’humérus (en inclinant et excentrant la tête
prothétique) sont les innovations qui permettent aujourd’hui au
chirurgien de replacer le centre de rotation en position native. Les
implants de resurfaçage et les implants sans tige doivent obéir
aux mêmes règles techniques et technologiques pour pouvoir
prétendre reconstruire l’anatomie de l’humérus proximal.
P. 87 à 107
Morphobiométrie de la scapula. Les différents implants glénoïdiens
P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
La glène a une forme de poire, légèrement rétroversée, avec une
orientation variable dans le plan sagittal. La surface de la glène
représente 28 % de la surface de la tête humérale avec un rayon de
courbure plus important que celui de la tête humérale. Les caractéristiques
des glènes arthrosiques sont principalement une augmentation
de la taille antéropostérieure, et une augmentation de
la rétroversion. L’usure peut être centrée ou excentrée dans le plan
horizontal. Le type d’implant glénoïdien utilisé, cimenté ou non,
avec un rayon de courbure plus ou moins différent de celui de la
tête humérale, avec une quille ou des plots, dépendra des modifications
liées à la pathologie, de la qualité et de la quantité du stock
osseux ainsi que de la préférence du chirurgien. L’implant de Neer
en polyéthylène avec quille cimentée reste la référence.
P. 108 à 121
Résultats comparés des glènes à fond plat et à fond convexe
I. SZABO, L. NEYTON, P. BOILEAU, G. WALCH
Le but de cette étude est de comparer les liserés glénoïdiens des
glènes cimentées à fond plat et à fond convexe. Deux groupes de
prothèses totales d’épaule implantées pour omarthrose primitive
ont été comparés sur les radiographies immédiates et à 2 ans de
recul. La présence et la progression des liserés ont été analysées
sur des clichés réalisés sous contrôle scopique par trois observateurs
indépendants sur trois lectures successives ; les moyennes
des neuf lectures ont été comparées. Les résultats des prothèses
polyéthylène à quille fond convexe sont supérieurs à ceux
des glènes à fond plat.
P. 122 à 128
Mismatch prothétique. Influence sur les liserés radiographiques glénoïdiens
A. GODENÈCHE, P. BOILEAU, G. WALCH ,
En chirurgie prothétique de l’épaule, le mismatch est défini par la
différence de rayon de courbure entre la tête prothétique humérale
et l’implant glénoïdien. Aucune étude scientifique clinique
n’a évalué l’importance du mismatch. Le propos de cette étude
est d’évaluer l’effet du mismatch sur les liserés glénoïdiens. Le
groupe d’étude était constitué de 319 prothèses totales d’épaules
provenant d’une étude multicentrique. L’indication unique était
l’omarthrose primitive. Tous les patients ont bénéficié du même
type de prothèse utilisant une glène cimentée à fond plat. Trois
tailles de composant glénoïdien étaient utilisées et sept tailles de
tête humérale de diamètre différent. Le mismatch était réparti
comme ≤ 4 mm, de 4,5 à 5,5 mm, de 6 à 7 mm ou ≥ 7 mm. Les
radiographies de toutes les prothèses ont été analysées avec un
recul moyen de 53,5 mois (24–110 mois). Les liserés radiographiques
glénoïdiens étaient quantifiés (de 0 point quand il n’y avait
pas de liseré à 18 points pour des liserés supérieurs à 2 mm dans
les six zones). Une analyse statistique a été réalisée pour évaluer
la relation entre le mismatch et les liserés glénoïdiens. Une relation
statistiquement significative a été mise en évidence entre le
mismatch et le score des liserés glénoïdiens. Le score des liserés
glénoïdiens était plus faible (donc meilleur) quand le mismatch
était supérieur à 5,5 mm. À partir de cette étude, le mismatch, s’il
est supérieur à 5,5 mm, semble optimisé pour diminuer les liserés
glénoïdiens. Cette étude représente la première étape permettant
d’obtenir des arguments scientifiques cliniques pour recommander
une valeur du mismatch (de 6 × 10 mm) entre les implants
huméral et glénoïdien pour les prothèses totales non contraintes
de l’épaule.
P. 129 à 136
Préparation de la glène dans les prothèses anatomiques
I. SZABO, L. NEYTON, P. BOILEAU, G. WALCH
Nous avons comparé la prévalence des lisérés glénoïdiens entre
deux techniques de préparation de la glène dans les prothèses
totales d’épaule. Soixante-douze patients consécutifs avec
omarthrose primitive ont été traités par prothèse totale d’épaule
en utilisant la même prothèse avec une glène cimentée polyéthylène
à fond plat. La technique de préparation de la glène par
curetage a été utilisée dans 37 cas et la technique de préparation
par compaction de l’os spongieux a été utilisée 35 fois. Les
radiographies postopératoires immédiates et à 2 ans de recul ont
été étudiées pour analyser la présence et la progression des lisérés.
Les clichés postopératoires immédiats montraient un taux de
liséré autour de la quille plus important dans le groupe curetage
(38 %) que dans le groupe compaction (11 %). Les lisérés progressaient
dans le temps dans les deux groupes, mais la progression
était plus importante dans le groupe curetage. La préparation de
la glène par la technique de compaction offre une meilleure fixation
des implants glénoïdiens polyéthylène à quille.
P. 137 à 144
Navigation et prothèse totale d’épaule
R.T. BICKNELL, G. MOINEAU, P. BOILEAU ,
Le succès des prothèses d’épaule dépend essentiellement de la
technique chirurgicale. Un positionnement incorrect des implants
peut aboutir à une instabilité prothétique, un descellement des
implants ou un mauvais résultat fonctionnel. Cependant, le placement
des composants prothétiques en bonne position peut être
difficile à réaliser, surtout en cas de déformation sévère, de perte
osseuse ou de fracture de l’humérus proximal. La chirurgie assistée
par ordinateur, qui n’en est qu’à ses débuts en chirurgie prothétique
d’épaule, pourrait aider à obtenir une restitution anatomique
plus précise, surtout dans les cas ou les repères anatomiques
sont peu fiables. Plusieurs auteurs ont développé des systèmes de
navigation à la fois pour les implants glénoïdiens et huméraux.
La plupart de ces systèmes utilisent les données d’un scanner préopératoire
de l’épaule et permettent une interaction peropératoire,
temps réel entre l’imagerie et l’anatomie peropératoire. Des
études cadavériques ont montré que ces techniques permettent
d’améliorer la précision et la reproductibilité de la reconstruction
anatomique après arthroplastie. D’autres études ont démontré
que l’amélioration de la restitution de l’anatomie après prothèse
d’épaule, à l’aide de système de navigation, permet d’obtenir une
biomécanique de l’articulation glénohumérale prothésée très
proche de celle de l’articulation native. Enfin, les résultats cliniques
récents de prothèses d’épaule naviguées mettent en avant le
caractère sécurisant et précis de cette technique.
P. 145 à 152
Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution
P. BOILEAU, F. BALG
Le concept de prothèse totale d’épaule inversée proposé par
Paul Grammont a permis d’offrir une véritable solution chirurgicale
pour les épaules à coiffe déficiente ou détruite. Alors que
les autres prothèses inversées avaient toutes échoué au préalable
deux innovations majeures permettent d’expliquer le succès
de cette prothèse : 1) du côté glénoïdien, un large hémisphère
métallique sans col, placé au contact direct de la surface glénoïdienne
; 2) du côté huméral, une cupule en polyéthylène
couvrant moins de la moitié de l’hémisphère, orientée avec une
inclinaison non anatomique de 155 . Ce dessin original permet
d’obtenir un centre de rotation fixe et localisé au niveau de la
surface glénoïdienne, ce qui a pour effet de minimiser les forces
de descellement au niveau glénoïdien, de stabiliser la prothèse
et d’améliorer la puissance du deltoïde. Le dessin de la prothèse
entraîne un abaissement relatif de l’humérus par rapport à l’acromion,
ce qui restaure et même augmente la tension des fibres
musculaires du deltoïde. La médialisation et l’abaissement de
l’humérus permettent au deltoïde de compenser l’absence de
muscles de la coiffe de rotateurs et ainsi de restaurer l’élévation
antérieure. Pour autant, tous les problèmes ne sont pas solutionnés
: si la prothèse de Grammont restaure l’élévation active dans
les épaules à coiffe déficiente, elle ne permet pas de restaurer
les rotations qui peuvent même être diminuées en postopératoire.
L’instabilité prothétique, les problèmes huméraux (lyse des
tubéro sités, dévissage, descellement), l’érosion (ou encoche) du
pilier de la scapula avec usure du polyéthylène par conflit médial
os-prothèse sont des complications possibles observées avec ce
type d’implant. Ceci explique les évolutions actuelles qui se font
vers des modifications techniques ou technologiques.
P. 153 à 168
Résultats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée
P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES ,
L’objectif de cette étude est d’évaluer rétrospectivement les résultats
d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée. Entre avril 2003 et septembre 2007, 126 prothèses inversées latéralisées Arrow® ont été implantées pour le traitement d’une
épaule pseudo-paralytique secondaire à une rupture massive et
irréparable de la coiffe des rotateurs. L’âge moyen des patients
était de 73 ans. Soixante-seize prothèses inversées latéralisées ont été revues
avec un recul minimal de 2 ans et moyen de 36 mois. Tous les paramètres
mesurés ont été améliorés significativement (p < 0,001).
Le score de Constant absolu moyen a progressé de 24 à 59, soit
un gain de 35 points. Soixante-quatorze patients étaient très
satisfaits ou satisfaits. Le gain en élévation active antérieure était
de 61 (65–126) et en indolence de 10 points (4–14). Le gain en
rotation externe coude au corps était de 15 (15–30), en rotation
externe et en abduction de 90 , de 30 (19-49) et de 1 point en
rotation interne (5,5–6,5). Aucun patient ne présentait une encoche
au niveau du pilier de l’omoplate avec cette prothèse inversée
latéralisée au plus long recul. Vingt-trois complications sur 126 prothèses (18 %) ont été
individualisées : 10 démontages de la glénosphère, 7 déclipsages
de l’insert en polyéthylène impacté dans la tige humérale,
2 descellements glénoïdiens, 1 infection, 1 luxation, 1 fracture de
l’acromion et 2 paralysies du nerf axillaire, dont 1 définitive.
La latéralisation permet d’améliorer les rotations externe et
interne tout en restaurant l’élévation antérieure active. Aucune
encoche glénoïdienne au plus long recul n’a été mise en évidence.
Il nous paraît trop tôt pour affirmer la longévité de cette prothèse
inversée latéralisée et un plus long recul est nécessaire pour
confirmer ces bons résultats précoces.
P. 169 à 180
Partie IV : Résultats des prothèses en fonction de l’étiologie et du type d’implant : Omarthrose primitive, ostéonécrose, arthrite rhumatoïde, fractures déplacées de l’humérus proximal, séquelles des fractures de l’humérus proximal, omarthroses secondaire
P. 181 à 182
Résultats des prothèses anatomiques dans l’omarthrose primitive
J.-F. KEMPF, P. CLAVERT, G. WALCH, D. MOLé, P. BOILEAU,
L’omarthrose primitive constitue une indication de choix pour
une prothèse totale d’épaule anatomique permettant de restaurer
la mobilité et de supprimer les douleurs. Les résultats cliniques
obtenus sont meilleurs avec une prothèse totale qu’avec
une hémiarthroplastie. Les complications (11 %) sont représentées
par les ruptures du subscapularis, les instabilités, les érosions
glénoïdiennes dans les hémiarthroplasties, les descellements et
les complications des glènes métal-back, qui ont été abandonnées
; 9 % des patients ont dû être réopérés, essentiellement pour
des ruptures du subscapulaire et/ou des problèmes glénoïdiens.
L’existence d’une rupture dégénérative du supraépineux ne déstabilisant
pas l’épaule (= omarthrose centrée) n’influence pas les
résultats cliniques, même avec un long recul. La réparation d’une
rupture de la coiffe des rotateurs dans le cadre de la mise en place
d’une prothèse totale pour omarthrose centrée n’améliore pas le
résultat et n’est donc pas nécessaire. L’infiltration graisseuse des
muscles infraspinatus et subscapularis est un facteur pronostic
essentiel des prothèses d’épaule. La ténodèse du long biceps est
recommandée, permettant de meilleurs résultats.
P. 183 à 192
Place des prothèses inversées dans l’omarthrose primitive
A. GODENÈCHE, B. MéLIS, G. WALCH ,
Les bons résultats des prothèses d’épaules non contraintes dans
l’omarthrose primitive peuvent être compromis par une rupture
des tendons des la coiffe des rotateurs, une infiltration graisseuse
importante des muscles de la coiffe des rotateurs ou une usure
glénoïdienne sévère. Le but de cette étude était d’évaluer les
résultats de la prothèse totale inversée dans l’omarthrose primitive
compliquée d’une lésion de la coiffe des rotateurs ou d’une
usure glénoïdienne. Notre série comportait 26 patients d’âge
moyen 74 ans lors de la chirurgie, 92 % des patients étant des
femmes. L’indication de mise en place d’une prothèse inversée
était une rupture massive de la coiffe des rotateurs dans 6 cas,
une usure glénoïdienne sévère dans 7 cas et une infiltration graisseuse
supérieure au stade II d’un des muscles de la coiffe des
rotateurs dans 13 cas. Dix-neuf patients ont pu être revus cliniquement
et radiographiquement avec un recul minimal de 2 ans
et un recul moyen de 37 mois (24–77 mois). Le score de Constant
était statistiquement amélioré dans tous ces paramètres : l’élévation
antérieure active était augmentée de 87 à 142 et la rotation
externe coude au corps de 3,3 à 17,5 . Deux complications
nécessitèrent l’ablation de la prothèse (une infection et un descellement
glénoïdien). Sur le plan subjectif, 17 patients étaient
satisfaits ou très satisfaits, et 2 patients ayant eu une complication
étaient déçus. La prothèse totale inversée dans l’omarthrose
primaire permet d’obtenir des résultats comparables à ceux
obtenus dans les arthroses avec rupture massive de la coiffe des
rotateurs. En comparaison avec les résultats des prothèses non
contraintes dans l’omarthrose primaire, les rotations internes et
externes postopératoires sont moins importantes avec la prothèse
totale inversée, mais l’élévation antérieure active obtenue et les
résultats subjectifs sont identiques. La prothèse totale inversée
dans l’omarthrose primaire est indiquée en cas de rupture massive
de la coiffe des rotateurs, de dégénérescence graisseuse musculaire
sévère de la coiffe des rotateurs (> stade II) ou d’usure glénoïdienne
sévère (glènes type B2 ou C).
P. 193 à 202
Hémiarthroplastie ou prothèse totale dans l’omarthrose primitive ? Analyse critique de la littérature
J.-M. PHILIPPEAU, P. HARDY
Les indications respectives de l’hémiarthroplastie et de la prothèse
totale d’épaule restent débattues dans le traitement de
l’omarthrose primitive. Cette controverse reflète les insuffisances
propres à chacune de ces interventions. Nous avons réalisé une
analyse critique de la littérature à partir de 43 articles publiés.
Nous avons retenu les critères douleur, mobilité, satisfaction,
et nécessité d’une révision. L’analyse critique de la littérature
permet de conclure qu’une prothèse totale d’épaule donne de
meilleurs résultats qu’une hémiarthroplastie dans le traitement
de l’omarthrose primitive si le stock osseux permet l’implantation
d’un composant glénoïdien. Le résultat clinique d’une prothèse
totale est statistiquement meilleur en termes de douleur, de
mobilité et de satisfaction des patients. La survie des hémiarthroplasties
est inférieure à celle des prothèses totales, en raison d’une
usure symptomatique de la glène, d’apparition rapide. Les liserés
périglénoïdiens restent souvent asymptomatiques et ne sont pas
responsables des échecs précoces des prothèses totales. Le jeune
âge, le coût et le taux d’usure ne sont pas non plus des éléments
en défaveur d’une prothèse totale. L’indication d’hémiarthroplastie
dans l’omarthrose primitive ne vit que des impossibilités
techniques locales à la pose d’un implant glénoïdien. La prothèse
glénoïdienne idéale n’existe pas. Les recherches doivent se poursuivre
afin d’améliorer le scellement et la résistance à l’usure des
implants glénoïdiens.
P. 203 à 211
Résultats des prothèses anatomique et inversée dans l’ostéonécrose avasculaire
L. NOVé-JOSSERAN ,
L’ostéonécrose avasculaire est une indication peu fréquente mais
classique de la prothèse d’épaule. Le stade V de la classification de
Cruess (arthrose secondaire) relève de la prothèse totale. Dans les
autres stades, la prothèse humérale, voire la prothèse de resurfaçage,
est indiquée sauf dans le stade IV (perte de la sphéricité de
la tête humérale) où les résultats ne montrent pas de différence
entre prothèse humérale et totale. La rupture de la coiffe des
rotateurs est un facteur péjoratif de la prothèse humérale avec
survenue secondaire d’un pincement gléno-huméral. L’existence
d’un collapsus osseux massif responsable d’une médialisation
de l’humérus est aussi un facteur de mauvais pronostic. Devant
cette forme sévère chez la personne âgée, l’indication de prothèse
totale inversée s’impose. L’ostéonécrose post-radique représente
une entité particulière et une indication prothétique très discutée
compte tenu du taux élevé de complications graves (25 %)
P. 212 à 220
épaule rhumatoïde : prothèse anatomique ou prothèse inversée ?
C. LéVIGNE ,
L’arthrite rhumatoïde de l’épaule comporte une destruction des
surfaces articulaires glénohumérales et de la coiffe des rotateurs
dans un délai et à une vitesse variable selon la forme évolutive.
Quelle que soit la forme radiographique, le pincement complet de
l’interligne glénohuméral constitue le signal pour la mise en place
d’une prothèse d’épaule. L’analyse rétrospective des résultats des
prothèses du groupe Aequalis montre, comme la plupart des séries
de la littérature, qu’un remplacement des deux surfaces articulaires
par une prothèse totale « anatomique » permet d’atteindre
les meilleurs résultats fonctionnels, à condition que la coiffe soit
étanche. En cas de rupture transfixiante de la coiffe, notre choix
se discute entre l’hémiarthroplastie, dont l’objectif est seulement
antalgique et l’évolution marquée par une érosion glénoïdienne,
et la prothèse inversée que nous réservons aux patients de plus
de 70 ans. En cas de destruction glénoïdienne associée, une autogreffe
peut être combinée avec l’une ou l’autre des options.
P. 221 à 231
Résultats des prothèses de resurfaçage dans l’omarthrose primitive et l’arthrite rhumatoïde
O. LEVY, S. COPELAND
La prothèse de resurfaçage huméral sans ciment est différente des
prothèses avec tige par beaucoup d’aspects. Son concept est de
remplacer seulement les surfaces articulaires abîmées et de restaurer
l’anatomie normale avec le minimum de résection osseuse et une
fixation prothétique sans tige et sans ciment. Entre 1986 et 2003,
nous avons implanté 340 prothèses de resurfaçage, dont 189 pour
omarthrose primitive et 103 pour polyarthrite rhumatoïde, pour lesquelles
nous avons respectivement un recul de 7,1 ans (4–17,8 ans)
et 8,6 ans (4–16,3 ans). Le score de Constant moyen a augmenté de
12,3 points en préopératoire à 65,5 points (94 % pondéré) au dernier
recul pour l’omarthrose primitive. Les patients avec une polyarthrite
rhumatoïde ont obtenu des résultats plus modestes avec un score de
Constant qui est passé de 8,8 points en préopératoire à 57,2 points
au dernier recul (78 % pondéré). L’élévation active moyenne a augmenté
de 69 à 121 dans le groupe « omarthrose primitive » et de
54 à 104 dans le groupe « polyarthrite rhumatoïde ». Les patients
dans les deux groupes ont témoigné d’un taux de satisfaction très
élevé. Il n’y avait pas de liserés autour de l’implant huméral recouvert
d’hydroxyapatite (Mark™ III) au bout de 12 ans. L’analyse de
survie selon Kaplan-Meier a montré un taux de survie de 99 % des
prothèses de resurfaçage huméral sur une période de 11 ans et de
82 % pour les prothèses de resufaçage de l’humérus et de la glène.
Une réopération a été nécessaire chez 32 patients (9,2 %).
P. 232 à 242
L’implant Bilboquet dans les fractures déplacées de l’humérus proximal : concept et résultats
L. DOURSOUNIAN, A. KILINC, G. NOURISSAT ,
L’implant Bilboquet est un système intra-osseux d’ostéosynthèse des
fractures complexes de l’humérus proximal dont l’une des caractéristiques
est de pouvoir se convertir en prothèse humérale. Son utilisation
par le concepteur depuis le début des années 1990 a permis
de constater son efficacité mécanique ainsi que l’obtention quasi
systématique de la consolidation des tubérosités. Dans les variétés
de fracture les plus sévères, une nécrose avasculaire a été observée
une fois sur trois. Mais il est apparu que ces nécroses étaient cliniquement
bien tolérées et que la conversion en prothèse humérale
était rarement nécessaire. Compte tenu des performances de l’implant,
confirmées par d’autres utilisateurs, on peut s’interroger sur
la faible diffusion de cette méthode d’ostéosynthèse. Une technique
opératoire simplifiée a été mise au point et utilisée depuis 2004, et
les résultats d’une série de 20 patients opérés ainsi sont présentés.
Fort d’un score de Constant pondéré de 87 % sur une population de
70 ans d’âge moyen, un perfectionnement technique du Bilboquet,
découlant de cette technique modifiée, est présenté.
P. 243 à 251
Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale
P. BOILEAU, G. WALCH
Le trochiter est la « pièce maîtresse du puzzle » des fractures de
l’humérus proximal. Le résultat fonctionnel des prothèses d’épaule
pour fracture est directement lié à la qualité de la reconstruction
et de la fixation du trochiter. Le positionnement du trochiter ne
peut être anatomique que si la prothèse est elle-même correctement
positionnée. La technique des prothèses pour fractures
est exigeante et ne tolère aucune approximation ou compromis.
Trois conditions au moins sont nécessaires pour permettre une
reconstruction anatomique de l’humérus proximal par prothèse
et ostéosynthèse des tubérosités : 1) le dessin de la prothèse doit
être adapté (médialisé) pour permettre le positionnement anatomique
du trochiter et l’adjonction de greffe osseuse ; 2) le positionnement
de la prothèse doit être précis tant en hauteur qu’en
rétroversion ; il est au mieux effectué à l’aide d’une instrumentation
; 3) les tubérosités doivent être solidement amarrées à la
prothèse par des cerclages et à la diaphyse par des haubanages. Il
n’y a qu’à ce prix que l’on peut éviter la malposition ou la migration
secondaire du trochiter qui est la principale cause d’échec
des arthroplasties pour fracture.
P. 252 à 266
Traitement des fractures de l’humérus proximal par prothèse : résultats de deux types d’implants huméraux
M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU,
INTRODUCTION : Le but de l’étude est d’évaluer les résultats cliniques
et radiologiques de deux types d’implants huméraux utilisés dans
le traitement des fractures à trois et à quatre fragments déplacées
ou luxées de l’humérus proximal.
MATéRIEL & MéTHODE : étude rétrospective, comparative de 60 patients
(61 épaules, 38 femmes, 22 hommes) opérés par un seul chirurgien
entre 1991 et 2005 et revus par deux observateurs indépendants
avec un recul minimum de 2 ans. L’âge moyen au moment
de l’intervention était de 67 ans (39–86). Le recul moyen était
de 63 mois (24–150). Les patients ont tous été opérés selon une
technique standardisée d’ostéosynthèse des tubérosités ; une instrumentation
spécifique a été utilisée pour le positionnement de
la prothèse : 31 épaules ont été opérées avec un implant conventionnel
« standard » ; les 30 épaules suivantes ont été opérées avec
un implant spécifique « fracture ».
RéSULTATS : Neuf complications postopératoires (15 %) sont survenues
dont 5 (8 %) ont nécessité une réopération. Au dernier
recul, 92 % (55/61) des patients étaient satisfaits et très satisfaits.
Huit patients (13 %) présentaient des douleurs importantes
ou sévères. L’élévation antérieure active était de 125 en
moyenne (30–180), la rotation latérale coude au corps de 29
(0–60) et la rotation interne permettait d’atteindre L3 (fesse–T7).
Pour la série globale, le score de Constant était de 63/100 points
en absolu (30–95) et 89 % en pondéré (43–136 %). Le score de
Constant était significativement meilleur lorsque le trochiter
était consolidé en position anatomique ; il était aussi significativement
meilleur pour les hommes. Radiologiquement, le taux de
malposition finale et de migration du trochiter était de 55 % pour
l’implant standard et de 13 % pour l’implant fracture (p = 0,002).
Le score de Constant était significativement meilleur pour l’implant
fracture : 69 contre 54 (p = 0,001).
CONCLUSION : La consolidation du trochiter en position vicieuse
et/ou son absence de consolidation péjorent de façon significative
le résultat fonctionnel des hémiarthroplasties pour fracture.
L’utilisation d’un implant spécifiquement destiné aux fractures de l’humérus proximal améliore le positionnement initial et final du trochiter par rapport à un implant standard.
P. 267 à 279
Prothèse d’épaule inversée dans les fractures de l’humérus proximal. Technique et résultats
F. SIRVEAUX, G. NAVEZ, O. ROCHE, D. MOLé
La principale cause d’échec des hémiarthroplasties pour fracture
est l’absence de consolidation des tubérosités qui rend la coiffe
fonctionnellement inefficace. Compte tenu des bons résultats des
prothèses inversées dans les omarthroses avec rupture étendue de
la coiffe des rotateurs, il est apparu logique de proposer ce type
d’implant dans les fractures du sujet âgé de manière à restaurer
la mobilité même en l’absence de consolidation des tubérosités.
Mais la coiffe postérieure joue un rôle essentiel dans la rotation
externe active, et la consolidation des tubérosités est donc nécessaire
y compris avec une prothèse inversée. Les auteurs décrivent
une technique spécifique de fixation des tubérosités adaptée à
la prothèse inversée et rapportent les résultats des différentes
séries de la littérature. Compte tenu du risque de complications
et du problème du devenir à long terme de ce type d’implant, la
prothèse inversée doit être réservée aux fractures du sujet âgé
lorsque les conditions locales et générales ne sont pas favorables
à l’implantation d’une hémiarthroplastie.
P. 280 à 288
Séquelles de fractures de l’humérus proximal : résultats des prothèses d’épaule type Neer
P. MANSAT, N. BONNEVIALLE, Y. BELLUMORE, M. MANSAT
Les prothèses d’épaule anatomiques pour le traitement des
séquelles des fractures de l’humérus proximal sont des interventions
techniquement difficiles à réaliser, avec des résultats souvent
imprévisibles. Le taux élevé de complications est souvent lié
aux difficultés techniques, aux lésions cicatricielles du deltoïde,
aux adhérences des tendons de la coiffe des rotateurs et aux cals
vicieux de l’humérus proximal. L’ostéotomie des tubérosités doit
être évitée lorsque cela est possible, même en présence d’une distorsion
de l’humérus proximal. Lorsqu’il n’existe pas de conflit lié
au cal vicieux tubérositaire, la prothèse d’épaule doit être adaptée
à l’humérus proximal. Le programme de rééducation postopératoire
doit être adapté en fonction des constatations opératoires
et de la technique chirurgicale utilisée.
P. 289 à 297
Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus : classification et indications thérapeutiques
G. MOINEAU, L. NEYTON, C. TROJANI, P. BOILEAU
Le diagnostic et le traitement des séquelles traumatiques de l’humérus
proximal restent un challenge. Trois éléments clés doivent être
évalués afin de mieux les définir, de les classer et donc de les traiter :
1) l’importance de la distorsion de l’anatomie des tubérosités (nécessitant
ou non une ostéotomie de la grosse tubérosité) ; 2) la présence
ou non d’une continuité osseuse entre la diaphyse et 3) le massif des
tubérosités (pseudarthrose du col chirurgical), et l’existence ou non
d’une luxation invétérée (antérieure ou postérieure). Si la déformation
anatomique est modérée, avec continuité osseuse diaphyse–tubérosité
(séquelle de type 1) et/ou luxation invétérée (séquelle de type 2),
une prothèse anatomique non contrainte peut être implantée avec
un résultat fonctionnel bon et prévisible. En l’absence de continuité
entre la diaphyse et les tubérosités (séquelle de type 3) ou en cas de
grande déformation de l’anatomie du massif des tubérosités (séquelle
de type 4), une ostéotomie de la grosse tubérosité est nécessaire lors
de la mise en place d’une prothèse anatomique. Cette ostéotomie du
trochiter est source de mauvais résultats fonctionnels à cause de la
survenue d’une lyse osseuse, d’un déplacement secondaire ou d’une
pseudarthrose. C’est pourquoi, dans ces deux types de séquelles de
fracture, une autre option que la prothèse non contrainte doit être
choisie. En cas de pseudarthrose du col chirurgical (séquelle de
type 3), une greffe osseuse encastrée associée à une ostéosynthèse
est recommandée. En cas de déformation sévère (séquelle de type 4),
une prothèse contrainte (inversée) est indiquée.
P. 298 à 310
Résultats des prothèses anatomiques et prothèses inversées dans l’omarthrose excentrée
L. FAVARD, D. OUDET, D. HUGUET, F. SIRVEAUX, D. MOLE,
Dans une étude multicentrique rétrospective, les auteurs ont analysé
le résultat des prothèses d’épaule dans l’omarthrose excentrée
secondaire à une rupture massive de la coiffe des rotateurs
chez 136 patients : 62 hémiarthroplasties humérales, 80 prothèses
inversées. Le recul est voisin de 4 ans dans les deux groupes ; le
taux de complication et de reprise est similaire pour chacun d’eux.
Le score de Constant est significativement meilleur après prothèse
inversée ; à moyen terme, il ne se dégrade pas avec le temps. Les
principales complications radiographiques après prothèse inversée
sont l’encoche du pilier de l’omoplate (62 %) et le descellement
glénoïdien, dont la fréquence n’excède pas 5 %. Après hémiarthroplastie,
une ascension de la tête humérale et une arthrose sousacromiale
surviennent dans près de la moitié des cas. Cette série
permet de conclure que la prothèse inversée donne de meilleurs
résultats que les hémiarthroplasties sans être l’implant idéal dans
l’omarthrose excentrée. Les orientations techniques doivent permettre
d’améliorer l’ancrage glénoïdien et de limiter l’incidence
des encoches du pilier de l’omoplate avec les prothèses inversées.
La prudence conduit à en réserver l’usage chez les patients âgés
de plus de 70 ans et à conserver l’indication d’hémiarthroplastie, à
but fonctionnel limité, chez les patients plus jeunes.
P. 311 à 316
Prothèse d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite
C. MAYNOU, S. AUDEBERT, E. PETROFF, A. MULLIEZ, S. NAUDI, H. MESTDAGH
Ce travail rapporte les résultats cliniques à long terme des prothèses
d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses
à coiffe détruite ainsi qu’une analyse radiocinématique du comportement
prothétique en élévation antérieure et en rotation. Le
comportement radiocinématique de 39 prothèses à cupule mobile
revues au recul de 32 mois était corrélé avec le type d’omarthrose
et le score de Constant. Un rythme scapulothoracique normal était
plus fréquemment observé dans les formes centrées. Les formes
excentrées débutantes à glène peu arthrosique présentaient un
comportement paradoxal et de mauvais résultats cliniques. Si les
résultats cliniques à long terme de 52 prothèses revues au recul
de 80 mois révélaient une amélioration de tous les paramètres du
score de Constant, l’élévation moyenne limitée à 78 et le score de
Constant à 45 points attestaient du bénéfice limité obtenu avec ce
type d’implant. La dégradation évolutive du résultat clinique était
liée à la fréquente excentration supérieure de la prothèse érodant
la voûte acromiale, notamment dans les stades évolués de la classification
de Hamada. Les indications restantes de ce type d’implant
nous paraissent limitées aux omarthroses centrées à coiffe détruite
lorsque le stock osseux n’autorise pas la mise en place d’une pièce
glénoïdienne ou chez des patients fragiles à faible demande fonctionnelle,
nécessitant un geste chirurgical court. Dans ces dernières
indications, la prothèse d’épaule à cupule mobile n’a pas montré sa
supériorité par rapport aux hémiarthroplasties unipolaires.
P. 317 à 325
Résultats à long terme des prothèses d’épaule inversées
L. FAVARD, J. BERHOUET, G. BACLE ,
Les résultats à long terme des prothèses inversées peuvent se faire
soit par l’analyse des courbes de survie, soit par l’analyse d’une
série de patients. Le taux de survie pour une révision de la prothèse
varie en fonction de l’étio logie. Il est globalement de 89 %
à 10 ans pour les omarthroses excentrées, mais en dessous de
75 % pour les autres étiologies, notamment les révisions et les
polyarthrites. L’essentiel des changements de prothèses survient
dans les quatre premières années soit du fait d’une infection, soit
du fait d’un descellement glénoïdien. Par ailleurs, le résultat fonctionnel
devient moins bon à partir de 7 ans de recul, sans doute
en relation avec une détérioration radiographique de survenue
plus précoce mais d’expression clinique plus tardive.
P. 326 à 334
Résultats des prothèses non contraintes dans l’omarthrose secondaire à l’instabilité
J. MATSOUKIS, G. WALCH
Les résultats de l’arthroplastie non contrainte dans le cadre des
séquelles de l’instabilité d’épaule regroupent des situations très
différentes en fonction de la direction de l’instabilité (antérieure
ou postérieure), de l’existence ou non d’une ou de plusieurs chirurgies
stabilisatrices préalables et, enfin, du caractère éventuellement
fixé de la luxation. Les résultats de la chirurgie prothétique
sont bons dans l’omarthrose après instabilité antérieure non opérée
ou après une intervention stabilisatrice unique. En revanche,
dans le contexte d’échec de stabilisations antérieures multiples, la
technique opératoire est complexe et les résultats sont inférieurs
à ceux observés dans les prothèses pour arthrose primitive. Enfin,
les résultats des arthroplasties pour luxation invétérées sont très
inférieurs avec des objectifs fonctionnels limités, faisant discuter
du choix éventuel d’une prothèse inversée.
P. 335 à 341
Prothèse totale d’épaule inversée pour tumeur de l’humérus proximal
F. SIRVEAUX, D. BELLAN, G. NAVEZ, D. MOLé
L’humérus proximal est une localisation fréquente des tumeurs
osseuses malignes. Le traitement chirurgical de ces tumeurs
impose la résection osseuse de l’humérus et le plus souvent le
sacrifice de la coiffe des rotateurs. La reconstruction par une prothèse
anatomique expose à des risques d’instabilité et s’accompagne
d’une perte de mobilité. L’utilisation d’une prothèse d’épaule
inversée peut être envisagée lorsque le deltoïde est préservé et
si le stock osseux au niveau de la glène est suffisant. Les auteurs
rapportent les résultats d’une série rétrospective multicentrique
de 15 cas de prothèses inversées après résection de l’humérus
proximal pour tumeur. Il s’agissait de trois ostéosarcomes, huit
chondrosarcomes, une tumeur desmoïde et trois métastases. La
longueur de résection moyenne était de 10 cm. La prothèse a été
utilisée seule dans 2 cas, avec un manchon de ciment proximal
dans 5 cas, avec une entretoise sur mesure dans 4 cas, et avec
une allogreffe osseuse cryopréservée dans 4 cas. Parmi les complications
postopératoires, on retrouvait 3 cas de luxation dont
deux ont nécessité une reprise chirurgicale, un cas d’infection, un
reprise pour descellement huméral, une reprise pour changement
de vis et une paralysie radiale. Les résultats de 10 cas sont analysés
avec un recul supérieur à 2 ans. Au recul moyen de 35 mois,
le score de Constant pondéré moyen était de 69 %, avec une élévation
antérieure active moyenne de 135 . La récupération d’une
mobilité active en rotation externe n’a été possible que chez les
patients ayant bénéficié dans le même temps d’un transfert du
grand dorsal et du grand rond. Par comparaison aux séries de la
littérature, la prothèse inversée permet d’améliorer les résultats
fonctionnels. L’instabilité représente la principale complication.
P. 342 à 350
Partie V : Complications et révisions des prothèses d’épaule
P. 351 à 352
Complication des prothèses d’épaule non contraintes - Revue de la littérature
J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU ,
Une meilleure compréhension de l’anatomie et de la biomécanique
de l’épaule, associée aux améliorations constantes des
implants et des techniques, ont progressivement permis d’obtenir
des résultats encourageants à long terme avec les arthroplasties
dans la pathologie dégénérative et inflammatoire. Cependant,
ces interventions ne sont pas dénuées de complications per- et
postopératoires. Nous avons réalisé une analyse de la littérature
afin de répertorier les complications des prothèses d’épaule non
contraintes. En se basant sur notre expérience et sur la littérature,
nous avons analysé les causes de ces complications afin d’aider
les chirurgiens à en limiter la survenue. Cette méta-analyse
regroupe 47 séries référencées de langue anglaise ou française
de prothèses d’épaule implantées pour pathologie dégénérative
ou inflammatoire, revues cliniquement à plus de 2 ans, publiées
entre janvier 1993 et janvier 2008. Elles représentent 4010 prothèses
anatomiques (2657 totales et 1353 hémi) d’un recul moyen
de 6 ans (2–25). Nous retrouvons 1595 complications pour 906
interventions pour arthroplastie d’épaule, soit un taux de complications
de 22,6 %. Une reprise chirurgicale a été nécessaire
dans 451 cas (11,2 %) et une révision d’au moins un des implants
317 fois (7,9 %). Ces complications regroupent : les érosions et
les descellement glénoïdiens, les fractures peropératoires et les
complications humérales, l’instabilité, les complications des parties
molles, les complications septiques, les raideurs et syndromes
algoneurodystrophiques, et les complications régionales et
générales.
Une grande partie de ces complications peut être évitée à travers
trois grandes catégories : les mauvaises indications, les fautes techniques
et les erreurs de rééducation. Certains problèmes restent
cependant indépendants de la technique chirurgicale. L’analyse
de grandes cohortes à plus de 10 ans de recul est nécessaire à la
compréhension de nos échecs. Une meilleure connaissance des
complications et des taux de survie des implants nous permettra
probablement d’améliorer les techniques et de mieux cibler nos
indications.
P. 353 à 370
Liserés et descellements de la glène dans les prothèses totales anatomiques : quelles conséquences ?
D. MOLé, C. DEZALY, O. TOUCHARD, F. SIRVEAUX
L’adjonction d’une glène à la pièce humérale d’une prothèse d’épaule
en améliore le résultat fonctionnel et peut être recommandée dans
la pathologie dégénérative. La pièce glénoïdienne reste cependant
le point faible de l’arthroplastie du fait de la constatation radiographique
de liserés à l’interface ciment-os qui sont parfois évolutifs
et peuvent conduire au descellement. La fréquence des liserés varie,
selon les séries étudiées, entre 68 et 100 % des cas. Les liserés sous
l’embase n’ont pas de signification ; les liserés autour de la quille
traduisent, en revanche, l’évolution vers le descellement. Le taux de
descellement varie entre 0 et 58 % des cas ; il évolue avec le temps ;
le taux de réintervention est cependant faible, compris entre 4 et
8 %. La technique opératoire (cimentage par compaction osseuse
dans l’orifice de quille), le choix approprié de l’implant (glène à
fond convexe, quille ou plots), l’utilisation de rayons de courbure
appropriés et la poursuite de la réflexion sur les glènes hybrides ou
sans ciment permettent de limiter l’incidence des liserés et des descellements.
La qualité du résultat fonctionnel obtenu par prothèse
d’épaule, l’amélioration des amplitudes permise par les prothèses
de dernière génération, et l’âge de plus en plus jeune des patients
incitent à poursuivre la recherche d’une glène idéale en termes
d’ancrage et de longévité.
P. 371 à 381
Infection des prothèses d’épaule : spécificité et prise en charge
C. PELEGRI, N. JACQUOT, J.-S. COSTE, P. BOILEAU
L’infection après prothèse d’épaule est une complication majeure qui
met en cause le pronostic fonctionnel et parfois vital. Nous avons
étudié deux séries multicentriques de 2343 prothèses anatomiques
et 457 prothèses inversées. Pour les prothèses anatomiques, le taux
d’infection est de 1,8 % pour les prothèses primaires et 4 % pour les
révisions. Pour les prothèses inversées, ce taux est respectivement
de 3 et 7 %. Certaines pathologies sont associées à un risque accru :
l’ostéonécrose postradique (25 % d’infection), les séquelles de fracture
(3,6 à 7 %) et les antécédents de chirurgie préalable (4 à 7 %).
Le diagnostic est souvent tardif : étant donné la meilleure tolérance
d’une infection prothétique à l’épaule qu’à la hanche ou
au genou, celle-ci se manifestant principalement par un tableau
d’épaule raide et douloureuse. Les prélèvements bactériologiques
retrouvent une prépondérance de staphylocoques et de
Propionibacterium acnes (23 à 40 %). La possibilité d’une infection
« larvée » en cas de descellement supposé aseptique ne doit
jamais être exclue. Une ponction articulaire doit être réalisée si
possible et la prise en charge doit être multidisciplinaire (chirurgiens,
anesthésistes, infectiologues, bactériologistes).
Le pronostic infectieux est relativement bon avec une guérison
de l’infection dans 71 à 80 % des cas, tous traitements confondus.
Un nettoyage chirurgical associé à une antibiothérapie peut
être proposé en cas d’infection aiguë (< 2 mois), en présence d’implants
non descellés avec un germe identifié et sensible ou en cas
d’infection hématogène. En cas d’infection subaigüe (> 2 mois) ou
chronique (> 12 mois), l’ablation des implants est indispensable.
Une résection arthroplasique donne un résultat satisfaisant sur
la douleur et l’infection, mais un mauvais résultat fonctionnel avec
une élévation inférieure à 90En cas de lésions neurologiques, une
arthrodèse peut être proposée. Un changement prothétique en
un ou deux temps (6–8 semaines) est le meilleur compromis pour
guérir l’infection et restaurer la fonction. La reprise par prothèse
inversée a transformé le pronostic fonctionnel de ces infections.
P. 382 à 390
érosions glénoïdiennes après hémiarthroplastie : totalisation ou prothèse d’épaule inversée ?
P. CLAVERT, F. SIRVEAUX, J.-F. KEMPF ,
Le diagnostic étiologique d’une hemiarthroplastie douloureuse et
raide reste difficile. L’érosion glénoïdienne peut en être la cause ;
elle est due à la combinaison de causes mécaniques et biologiques.
Son incidence est sous-estimée. Si l’érosion peut s’observer
très rapidement après le remplacement huméral, elle est le plus
souvent observée radiologiquement au cours des deux premières
années postopératoires, et devient cliniquement symptomatique
à partir de la cinquième année. Les données de la littérature restent
relativement limitées concernant les résultats cliniques des
reprises pour totalisation d’une prothèse d’épaule ; la douleur est
améliorée, tout comme la mobilité. Cependant ces résultats restent
inférieurs aux arthroplasties totales implantées d’emblée. Les
lésions cartilagineuses préexistantes ont tendance à s’aggraver
dans le temps. Une lésion glénoïdienne lors de la primo-intervention
impose la réalisation d’une prothèse totale d’épaule. Une
érosion glénoïdienne associée à une coiffe déficiente ou rompue
doit conduire à une révision par prothèse totale d’épaule inversée.
P. 391 à 396
Encoche scapulaire dans les prothèses inversées. Causes et conséquences
C. LéVIGNE ,
L’encoche scapulaire est un signe radiographique spécifique de la
prothèse d’épaule inversée de type Grammont. C’est une érosion
osseuse du col de la scapula résultant d’un conflit avec le bord
médial de la cupule humérale en adduction. Elle est présente dans
65 % des cas avec un recul moyen de 4 ans. Elle apparaît précocement,
4 fois sur 5 au cours de la première année, mais son évolutivité
est ensuite variable. Son retentissement clinique est minime
au recul de 4 ans, mais elle s’accompagne de liserés significativement
plus fréquents autour des implants huméral et glénoïdien.
Il paraît donc essentiel de tout faire pour l’éviter. Parmi les différents
facteurs d’encoche, le type d’usure glénoïdienne préopératoire
apparaît déterminant, sûrement parce qu’il influence la
préparation glénoïdienne et le positionnement chirurgical de la
platine. Nyffeler a confirmé expérimentalement qu’une position
affleurant le bord inférieur de la glène diminuait le risque d’encoche.
Nos études radiocliniques ont montré que le tilt supérieur de
la platine est délétère : il doit absolument être évité.
P. 397 à 406
Instabilité de la prothèse totale inversée de l’épaule
G. WALCH, L. NOVé-JOSSERAND
L’instabilité est la principale complication des prothèses inversées
à partir d’une série multicentrique de 457 prothèses implantées ;
nous avons analysé ses causes et son traitement. Quatre-vingtquatorze
prothèses ont été implantées par voie supérolatérale et
363 par voie deltopectorale. Les luxations des prothèses inversées
sont dues à la large libération antérieure du subscapulaire et des
ligaments glénohuméraux antérieurs. Les autres facteurs – disparition
du subscapulaire, effet came inférieur, anté- ou rétroversion
excessive de la pièce humérale, restauration d’une mobilité
subnormale – ne sont que des facteurs favorisants : ils ne sont pas
responsables de luxations, car on les retrouve aussi bien pour les
voies d’abord supérieures que pour les voies d’abord deltopectorales.
Dans ces dernières, il est essentiel de restaurer la longueur
de l’humérus et de freiner la rééducation pendant 45 jours lorsque
le subscapulaire est absent. L’utilisation de glénosphère de
42 mm (plutôt que 36 mm) est aussi utile pour lutter contre une
médialisation excessive de l’humérus.
P. 407 à 414
Révisions humérales : options thérapeutiques
F. JOUVE, G. WALCH
Lors d’une reprise de prothèse d’épaule, le temps de révision
humérale est souvent une étape clé. Un planning préopératoire
approfondi permet de guider la stratégie chirurgicale. En fonction
des situations rencontrées, sont détaillées les options thérapeutiques.
Les différentes techniques d’ostéotomie humérale
sont décrites afin de permettre l’extraction de la tige humérale
en préservant le stock osseux.
P. 415 à 421
Usure et perte de substance glénoïdienne dans les prothèses d’épaule : options techniques
L. NEYTON, G. WALCH
L’état du stock osseux glénoïdien est un des éléments déterminants
du résultat d’une prothèse de l’épaule aussi bien dans la
chirurgie de première intention que dans les reprises. L’évaluation
préopératoire de la glène (radiographies, scanner) aide au choix
de l’option thérapeutique la plus appropriée. Dans les prothèses
primaires, de rares cas d’usure importante de la glène nécessitent
une reconstruction osseuse. Cette situation est beaucoup plus fréquente
en cas de reprise après échec d’arthroplastie. Différentes
options thérapeutiques sont possibles. Chez les patients jeunes, la
priorité est de reconstruire le stock osseux par une greffe. Chez
les patients âgés et plus fragiles, une procédure moins invasive
(hémiarthroplastie, ablation simple) peut apporter un soulagement
des douleurs. En chirurgie de reprise, la prothèse inversée
a permis changer le pronostic. Cette option permet de palier une
déficience de la coiffe des rotateurs et autorise une greffe glénoïdienne
le plus souvent en un temps.
P. 422 à 430
Transferts tendineux et prothèses d’épaule
Y. ROUSSANNE, P. BOILEAU
Les muscles de la coiffe des rotateurs ont un rôle primordial dans
le fonctionnement de l’articulation glénohumérale. L’épaule prothésée
n’échappe pas à cet impératif. Certaines lésions tendinomusculaires
peuvent perturber le fonctionnement et la longévité
de l’épaule prothétique. Les transferts tendinomusculaires peuvent
permettre dans certaines indications de « sauver » une prothèse
anatomique. Associés aux prothèses inversées, ils peuvent
permettre d’améliorer le résultat fonctionnel en cas d’atteinte
de la coiffe postérieure en restaurant la rotation externe. Enfin,
en cas de chirurgie carcinologique où l’excision de la coiffe des
rotateurs est nécessaire, ils font aujourd’hui partie de l’arsenal
thérapeutique pour la reconstruction d’une épaule fonctionnelle.
P. 431 à 438
Complications des prothèses totales d’épaule inversées
A. DJAHANGIRI, C. GERBER
L’implantation d’une prothèse totale d’épaule inversée est indiquée
devant une épaule douloureuse, non fonctionnelle, avec une
coiffe non reconstructible. L’indication était initialement réservée
à l’omarthrose excentrée du sujet âgé, mais elle a été progressivement
élargie aux épaules pseudoparalytiques ainsi qu’aux fractures
déplacées de l’humérus proximal du sujet très âgé et aux séquelles
des fractures. Elle peut également représenter une solution de
sauvetage lors d’échec d’hémiarthroplastie ou de prothèse totale
d’épaule. Grâce aux bons résultats rapportés à court et moyen
terme, l’engouement autour de cette prothèse grandit avec des
indications opératoires de plus en plus élargies. Les taux de complication
rapportés par des centres de référence pour la chirurgie
d’épaule sont pourtant entre 6 et 50 %. Les complications les plus
fréquentes sont les infections, les problèmes glénoïdiens (descellement
et désassemblage), les instabilités et les fractures de la voûte
acromiale. La majorité des complications, surtout dans les prothèses
inversées de première intention, sont en relation avec une erreur
d’indication ou une faute de technique opératoire. Leur traitement
nécessite en règle générale une reprise chirurgicale. Au cas où la
prothèse peut être retenue, le résultat fonctionnel n’est pas gravement
compromis. En revanche, si l’ablation de la prothèse s’avère
nécessaire, il résulte un bras ballant non fonctionnel. Les encoches
scapulaires, dont le taux dépasse 60 %, ne sont pas comptabilisées
parmi les complications. Elles représentent néanmoins un facteur
de mauvais pronostic fonctionnel. Les complications, tout comme
les encoches scapulaires, peuvent, dans la grande majorité, être évitées
par une indication et une technique opératoire rigoureuses.
P. 439 à 448
Conclusion -Prothèse d’épaule : passé, présent et futur
P. BOILEAU, G. WALCH
Les chirurgiens disposent aujourd’hui de prothèses d’épaule
variées et diverses, adaptées aux différentes pathologies rencontrées.
Lorsque la coiffe des rotateurs est conservée, l’objectif
est de restaurer l’anatomie osseuse, en repositionnant le centre
de rotation humérale en position native et en évitant de déplacer
l’interligne articulaire gléno-humérale. Les prothèses totales
d’épaule, dites anatomiques sont celles qui répondent au mieux
à ce contrat. Les prothèses de resurfaçage huméral permettent
également de replacer le centre de rotation huméral en position
native ; en revanche, elles ne permettent pas de resurfacer la
glène. Les prothèses fractures sont des prothèses dont l’encombrement
proximal a été réduit afin de permettre un positionnement
correct des tubérosités et d’y associer une greffe osseuse.
Les prothèses inversées, en médialisant le centre de rotation et
en abaissant l’humérus, permettent au seul deltoïde d’assurer
l’élévation active du bras malgré l’absence ou la déficience de la
coiffe des rotateurs. Alors que la glène non cimentée des prothèses
inversées reste bien fixée du fait de forces de compression, la
glène, cimentée ou non, des prothèse anatomiques est soumise à
des contraintes en cisaillement fortement néfaste à sa fixation.
Les travaux actuels sont tournés vers l’amélioration de la fixation
des implants glénoïdiens anatomiques et vers la recherche de
nouveaux couples de frottement. Le développement d’implants
universels (anatomiques et inversés), ainsi que l’amélioration du
positionnement des implants grâce à la robotique et à la navigation
sont les grands chantiers actuels, source de progrès dans un
futur proche.
P. 449 à 480
