Aujourd’hui près de 4 opérations de chirurgie orthopédique sur dix sont organisées en chirurgie ambulatoire. Le professeur Christophe Hulet, chef du département d’orthopédie du CHU de Caen, explique son fonctionnement pour les patients et la façon dont les équipes chirurgicales s’organisent pour offrir une qualité et une sécurité des soins maximales.
De plus en plus de patients qui subissent une intervention chirurgicale rentrent à l’hôpital le matin pour en ressortir le soir. Ce nouveau mode de prise en charge dite ambulatoire concerne
Qu’est ce que la chirurgie ambulatoire ?
Pr Christophe Hulet : Sa définition officielle, précisée par le décret du 20 août 2012, est l’hospitalisation d’un patient pour une intervention chirurgicale avec une prise en charge d’une durée inférieur ou égale à 12 heures qui ne comprend pas d’hébergement. Autrement dit : le patient rentre le matin et ressort le soir.
Qui peut la pratiquer ?
Pr CH : Tous les services de chirurgie des établissements de soins publics ou privés à l’exception de la chirurgie de cabinet, la présence d’un anesthésiste étant obligatoire.
Quels sont ses avantages pour les patients ?
Pr CH : Ils restent moins longtemps à l’hôpital et rentrent chez eux auprès de leur famille. Ils sont donc moins perturbés par le milieu hospitalier. Même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, les risques d’infections nosocomiales seraient moindres. Enfin, la chirurgie en mode ambulatoire exige toute une organisation très structurée. Tout est fait pour anticiper toute complication post-opératoire et préserver la qualité et la sécurité des soins. Ce n’est pas une chirurgie dégradée mais au contraire une chirurgie d’excellence avec des gestes techniques parfaitement maîtrisés et une très grande attention portée au patient. Ce dernier est au cœur des préoccupations des équipes chirurgicales.
Et quels sont ses risques ?
Pr CH : A l’exception de la probabilité de moindres risques d’infections nosocomiales, ce sont les mêmes que pour une intervention en mode conventionnel. C’est-à-dire essentiellement la douleur, les nausées et les vomissements qui peuvent survenir la première nuit. Mais là encore, nous mettons tout en œuvre pour anticiper leur bonne gestion. Si un patient passe une nuit blanche en raison de la douleur, il gardera un très mauvais souvenir de son intervention. Ce n’est évidemment pas le but. C’est pourquoi, aujourd’hui, les chirurgiens prescrivent des médicaments à prendre toutes les 4 heures dès le retour au domicile sans attendre d’avoir mal, comme c’était le cas il y a quelques années.
Tous les patients peuvent-ils être opérés selon le mode ambulatoire quel que soit leur âge ?
Pr CH : Non. Mis à part les tout-petits, l’âge n’est plus un critère comme c’était le cas encore récemment. Si l’opération peut être techniquement réalisée en ambulatoire, on peut intervenir chez un enfant comme chez les personnes âgées qui sont d’ailleurs très friandes de cette forme d’hospitalisation. La seule restriction pour nos aînés est leur état de santé. Il ne faut qu’ils présentent des facteurs risques de morbidité post-opératoire comme le diabète ou l’hypertension artérielle. C’est l’un des critères d’éligibilité mais c’est loin d’être le seul.
Quelles sont les autres conditions pour pouvoir bénéficier d’une intervention ambulatoire ?
Pr CH : On ne vient pas un jour à l’improviste à l’hôpital pour se faire opérer. C’est comme lorsqu’on prend l’avion. Il faut arriver à une heure précise à l’enregistrement, avec les bons papiers d’identité, des bagages réglementaires... L’ambulatoire exige des consignes à respecter avant et après l’intervention (être à jeun la nuit précédente, prendre une douche le matin, arriver le jour J à l’heure et avec les papiers administratifs nécessaires…). Nous devons donc d’abord vérifier qu’elles soient bien comprises par le patient. Ensuite, il faut impérativement que le patient ne soit pas seul pour retourner à son domicile et qu’il y ait quelqu’un de présent à ses côtés la première nuit. Les problèmes sociaux ainsi que l’éloignement géographique sont d’ailleurs quelques uns des freins au développement de la chirurgie ambulatoire. Si le patient n’est pas suffisamment entouré ou trop éloigné de l’établissement de soins, il ne pourra pas en bénéficier.
Quelles nouvelles exigences réclame l’ambulatoire pour les équipes chirurgicales ?
Pr CH : Le mode ambulatoire n’est pas une révolution culturelle seulement pour le patient à qui l’on dit qu’il sortira le soir même. C’est en aussi une pour les hôpitaux et les cliniques qui doivent s’adapter au changement. Comme je l’ai dit, le mode ambulatoire réclame une organisation parfaite de ce que nous appelons « le chemin clinique ».. Celui-ci va de la première consultation avec le chirurgien qui établit le diagnostic et propose au patient l’intervention en ambulatoire jusqu’au suivi post-opératoire, en passant par une visite avec l’anesthésiste. Le chemin clinique intègre aussi un appel téléphonique du patient la veille pour lui rappeler son rendez-vous et les consignes à respecter. Et le lendemain de l’opération, nous le rappelons pour savoir comment s’est passée la nuit. A cette organisation très encadrée, s’ajoute une exigence très importante de pédagogie et d’explication auprès des patients. En plus des informations délivrées par les praticiens ou lors de consultations assurées par des infirmières diplômées d’Etat, nous remettons un « passeport » aux patients où sont décrites toutes étapes du chemin clinique. Enfin, celui-ci prévoit également l’information du médecin traitant pour qu’il sache le jour-même quelle intervention a subi son patient.
Que se passe-t-il si le patient a un problème la nuit ou lendemain suivant l’intervention ?
Pr CH : Le chemin clinique fixe des procédures très précises. Si le patient habite à proximité de l’établissement de soins où il a été suivi, il contacte l’équipe ou les urgences. Dans le cas contraire, il appelle son médecin traitant, SOS Médecins ou se rend aux urgences de l’hôpital ou de la clinique le plus proche qui se mettra en contact avec l’équipe qui est intervenue. Le suivi peut également être assuré par une infirmière d’un réseau de soins. Tout ceci est bien sûr expliqué en amont aux patients.
Un patient peut-il refuser d’être pris en charge selon le mode ambulatoire ?
Pr CH : Oui, c’est une proposition et un contrat de confiance entre le patient et son chirurgien. Il est tout à fait légitime de la refuser si le patient est trop angoissé.
Quelle est la part de l’ambulatoire dans les interventions chirurgicales en orthopédie?
Pr CH : 38% soit près de 2 millions d’interventions. C’est un chiffre en progression constante année après année
Quelles sont les interventions orthopédiques réalisées en ambulatoire ?
Pr CH : Cela a commencé par la chirurgie du canal carpien et de nombreux autres actes au niveau de la main comme les kystes synoviaux ou les lésions simples. Parallèlement, se sont développées toutes les arthroscopies pour des gestes comme la méniscectomie ou encore des interventions d’ablation de matériels (plaques sur un os de l’avant-bras, broches sur un poignet…). Même chose pour une partie de la chirurgie du pied (hallux valgus, par exemple), d’autres gestes de la chirurgie du genou sous arthroscopie, et plus récemment de la chirurgie de l’épaule, également sous arthroscopie. Mais dans tous les cas, ce n’est pas la technique chirurgicale qui décide de faire de l’ambulatoire mais le choix du chirurgien en fonction de chaque patient et de l’indication chirurgicale.
La chirurgie ambulatoire va-t-elle encore se développer à l’avenir ?
Pr CH : Très certainement car c’est une prise en charge qui plaît beaucoup aux tutelles en raison des économies d’hôtellerie, donc de lits et de m2. Les patients sont également de plus en plus demandeurs. En orthopédie, de nouveaux gestes vont le permettre. Par exemple, la reconstruction du ligament croisé antérieur qui est en train de se développer. Il existe également à Paris un projet de recherche sur la chirurgie simple du rachis (hernie discale). Aujourd’hui, on estime son potentiel de développement à 47% d’ici à 2017. Mais une chose est sûre : il n’y aura jamais de « tout-ambulatoire ». Il y aura toujours des patients atteints de maladies graves et d’autres isolés socialement ou trop éloignés d’un établissement. On ne proposera non plus jamais à une personne âgée de sortir le soir pour une sa fracture du col du fémur ni pour un pontage coronarien…
Pour en savoir plus
http://www.sante.gouv.fr/la-chirurgie-ambulatoire.html
Glossaire
Arthroscopie : technique chirurgicale peu agressive réalisée sous anesthésie générale ou péridurale consistant à introduire par un orifice minime un tube de quelques millimètres de diamètre couplé à une mini caméra vidéo.
Canal carpien : sorte de tunnel situé à la face antérieure du poignet. Il est limité en arrière et sur les côtés par les os du poignet (carpe) et en avant par le ligament annulaire du carpe. Il contient les neuf tendons des muscles fléchisseurs des doigts et le nerf médian.
Hallux valgus : appelé communément « oignon », l’hallux valgus est une déviation anormale du gros orteil ver le deuxième orteil qui occasionne des douleurs et des difficultés à se chausser.
Infections nosocomiales : infections contractées dans un établissements de santé.
Kyste synovial : poche remplie du liquide synovial contenu dans la capsule articulaire se développant sur le dos du poignet ou encore à la base d’un doigt.
Méniscectomie : intervention réalisée sous arthroscopie consistant effectuer l’ablation de la partie abîmée du ménisque d’un genou