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Hôpitaux : 60 millions de patients, 60 millions de consommateurs ? par Jean-Michel Clavert (Strasbourg)

Mise à jour 15/12/2015 à 15:29 |Publié le 15/12/2015 à 15:17
Palmarès dans la presse, forums de notation sur Internet mais aussi restrictions budgétaires, mise en place de nouveaux modes de prise en charge moins coûteux… L’hôpital public d’aujourd’hui n’est plus celui d’il y a dix ou vingt ans. Soumis à de nouvelles contraintes, il ne cesse pourtant de s’adapter pour accueillir et prendre en charge des patients de plus en plus exigeants. Au travers de l’exemple de la chirurgie orthopédique, le Professeur Jean-Michel Clavert (1), décrypte ces évolutions tout en expliquant les coulisses du fonctionnement d’un hôpital et des services de chirurgie

Que pensez vous des classements des hôpitaux qui paraissent dans la presse ? Et quelle lecture doit en faire un patient ?

 

Classer les hôpitaux n’est pas en soi une mauvaise idée. Le problème réside en revanche dans la méthodologie des journalistes qui travaillent à partir des données du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information), le système national qui mesure l’activité des établissements. Par exemple, le classement du Point, qui fait aujourd’hui office de référence, privilégie de façon mécanique les établissements qui ont un gros volume d’actes très diversifiés. Résultat : les hôpitaux des grandes métropoles régionales comme Toulouse, Lille, Bordeaux ou Strasbourg arrivent en tête.  Et parmi, ces dernières, celles qui, comme Toulouse recrutent leurs patients sur un nombre important de départements ayant peu d’établissements de santé, sont d’autant mieux classées.

A l’inverse, les Assistances Publiques de Paris, Lyon et Marseille sont très défavorisées car elles n’apparaissent pas en tant qu’établissements uniques mais au travers de leurs sous-ensembles qui sont bien sûr moins diversifiés. L’hôpital de La Pitié Salpêtrière, par exemple, qui est sûrement l’un des hôpitaux français les plus performants du point de vue médical, est relativement mal classé car il n’offre pas toutes les spécialités. L’excellence médicale est donc peu récompensée. D’autre part, le niveau universitaire n’est pas abordé. En conclusion, malgré le succès de ces palmarès qui constituent pour les hebdomadaires un « marronnier » synonyme de très bonnes ventes, ils ne doivent pas servir de critère de choix d’un hôpital et d’une ville pour les patients.

 

Désormais, un site permet au grand public d’évaluer les hôpitaux comme cela se fait pour les hôtels ou les restaurants ? Qu’en pensez-vous ?

 

C’est une dérive dangereuse du consumérisme mais elle est hélas incontournable. Et dans une région où les établissements sont proches les uns des autres, l’impact de ces forums est certainement plus important que celui des palmarès des journaux. Si la soupe est trop « bleue » ou la lumière trop « verte », les critiques fusent et peuvent être décisives dans le choix des personnes qui sont malades. Il existe toutefois un élément positif dans ce type d’initiatives : elles doivent nous pousser à trouver les moyens de nous améliorer.

 

Le développement très rapide de la chirurgie ambulatoire est une source d’économies mais ne se fait-il pas au détriment de la qualité des soins et de l’accueil des patients avec des chirurgiens qui opèrent « à la chaîne » ? 

 

Le mode ambulatoire ne concerne pas la chirurgie exceptionnelle mais les opérations répétitives. Inévitablement, il impose une organisation permettant de réaliser des interventions qui se succèdent rapidement mais la qualité des soins n’est pas en jeu. Celle de la relation avec le personnel infirmier et médical peut en revanche être dégradée car une bonne communication exige du temps. Nous devons y faire attention. Toutefois, le mode ambulatoire constitue aussi un élément de confort pour les patients. Dans mon service de chirurgie pédiatrique, il est d’ailleurs fortement demandé par les parents qui souhaitent rester avec leur enfant et ne veulent pas qu’il dorme à l’hôpital. Nous répondons à cette attente avec un taux d’ambulatoire de 60%, ce qui est très élevé. Je ne suis pas sûr qu’il faille aller au-delà comme le préconise la Cour des Comptes avec un objectif de 80% au plan national. Cela nous conduirait progressivement vers une chirurgie ambulatoire non souhaitée. Une femme divorcée avec plusieurs enfants et des difficultés financières, par exemple, n’aura peut-être pas envie de chirurgie ambulatoire qui exigerait également une journée de congés. De plus, confier son enfant à un bloc  opératoire alors que vous avez vu il y a plusieurs mois le chirurgien que  vous ne verrez pas le jour de l’intervention puisqu’il est en train d’opérer le patient précédent, n’est pas évident. Et chez les adultes, poser en un temps record une prothèse de genou à une personne âgée, par exemple, risque de la déstabiliser.

 

Quels sont les progrès réalisés ces vingt dernières années à l’hôpital et au sein des services de chirurgie orthopédique notamment ?

 

De grandes avancées ont été enregistrées en matière de prise en charge de la douleur, d’infections nosocomiales et sur le plan technique. Je pense, par exemple, au domaine du rachis, à l’imagerie en salle d’opération et à la chirurgie mini-invasive qui est en train de s’imposer. Celle-ci offre des suites opératoires beaucoup plus simples et permet probablement de développer l’ambulatoire. Plus globalement, ces nouvelles techniques favorisent le passage d’une organisation basée jusqu’ici sur l’acte médical à une organisation fondée sur des parcours de soins complets au coût connu à l’avance. Pour le patient, le bénéfice sera sûrement une contraction du temps car il n’aura pas à attendre d’un examen à l’autre. Pour un cancer du sein, par exemple, une structure organisera tout, de la prise en charge initiale jusqu’à la dernière séance de radiothérapie en passant par la radiologie et les analyses d’anatomie-pathologie. Pour la sécurité sociale et les assurances, c’est une source d’économies. Dans certains traitements de cancérologie, par exemple, le poste le plus cher est celui des transports, certains patients devant se déplacer de multiples fois à 300 km de chez eux. Si tout se passe dans une seule structure proche de chez eux, cela reviendra beaucoup moins cher. Mais tout le problème est de savoir qui organisera et coordonnera ces parcours de soin. L’hôpital public ou comme on le voit déjà, des assurances qui choisiront les prestations les moins chères ou encore des laboratoires pharmaceutiques et des fabricants d’implants qui en profiteront pour placer leurs produits et deviendront des sortes de « tour-operators » de la santé ? C’est une vraie source d’inquiétude et de dérives à moyen terme. Pour les médecins à qui on ne demandera pas leur avis mais aussi pour les patients qui n’auront plus le choix.

 

Qu’est-ce qui assure à un patient que le chirurgien qu’il consulte est un bon chirurgien ayant suivi la formation nécessaire pour exercer ?

 

La question du diplôme pose problème en France. Aujourd’hui, de 40% à 60% des inscriptions à L’Ordre des médecins dans certaines qualifications, ne correspondent pas un diplôme délivré par l’université française. Ce sont des médecins qui ont reçu une formation dans un autre pays d’Europe ou dans des pays non-européens. Dans ce dernier cas, ils bénéficient d’un système d’équivalence parfois complexe ou sont depuis assez longtemps sur le territoire français pour obtenir le diplôme par équivalence. Dans les commissions d’appel en qualification comme celle de la chirurgie infantile dont je suis le président, nous n’avons pas le droit de juger des connaissances des personnes pour leur délivrer leur diplôme. Nous nous basons sur la présence d’un certain nombre d’éléments qui doivent être contenus dans le cursus, comme, par exemple, l’obligation d’avoir fait au moins six mois d’orthopédie pédiatrique pour être orthopédiste. Mais pas sur la qualité chirurgicale de chacun. Reste que quel que soit son parcours, un médecin peut être excellent car il y a toujours une part de talent dans notre profession. Inversement, le diplôme ne garantit pas le talent. Sur une centaine d’internes diplômés en France que j’ai suivis dans ma carrière, deux ou trois n’étaient pas hyper doués mais ils ont su se limiter à des actes de chirurgie orthopédique correspondant à leurs capacités. D’autre part, un chef de service d’un hôpital public, qui est responsable de tout ce qui s’y passe dans son service, va répartir les interventions selon les compétences de ses collaborateurs.

 

Faut-il conseiller à un patient de consulter deux ou trois chirurgiens orthopédistes différents, comme on peut le faire pour des travaux ? 

 

De nombreux patients le font déjà, notamment en chirurgie pédiatrique où demander deux ou trois avis différents est quasiment devenu une habitude avant de faire opérer son enfant dans le cas d’un diagnostic un peu lourd. Et cela se comprend. Dans le monde anglo-saxon, le deuxième avis est même demandé par certaines assurances. Cela permet de mûrir la décision et d’éviter une indication parfois limite. Je pense que l’histoire va dans le sens d’un deuxième avis de plus en plus fréquent. Il nous arrive d’ailleurs nous-mêmes d’aller au devant de la demande de patients qui sont incrédules face à nos explications. Nous leur proposons alors de consulter un autre confrère en leur donnant la liste de toutes les personnes ayant la même activité spécialisée sur la région ou au niveau national.  

 

Que dites-vous à des patients qui ne veulent avoir affaire qu’à un Professeur ?

 

Ce n’est pas parce qu’un chirurgien a obtenu le titre de Professeur à quarante ans qu’il est toujours au sommet vingt ans plus tard. C’est par définition impossible. Toutefois, c’est le plus souvent un gage de qualité. On voit ce qu’il publie, on sait ce qu’il fait, on connaît la qualité de son équipe. Mais n’exiger de n’avoir affaire qu’à un Professeur n’a pas de sens. Il existe dans les hôpitaux et dans le privé d’excellents praticiens qui n’ont pas voulu faire de carrière universitaire car cela ne correspondait à leur profil de caractère. Et j’ai eu dans mon service plusieurs chefs de clinique qui sont aujourd’hui de très bons chirurgiens en ville.

 

A l’hôpital public, qu’est ce qui différencie une consultation publique d’une consultation privée?

 

Il faut d’abord expliquer pourquoi il existe des consultations privées à l’hôpital public. A la différence des « praticiens hospitaliers », les médecins qui ont le statut « hospitalo-universitaires » (professeurs, maîtres de conférence…) ont deux rémunérations différentes : un demi-salaire venant de l’enseignement supérieur, et un autre, de la santé qui n’est pas un salaire proprement dit mais un émolument sur lequel ils ne cotisent pas pour leur retraite. Résultat : en fin de carrière, ils ne touchent une retraite correspondant seulement à 35% de leur salaire et non 70% comme tout fonctionnaire. Lors de la création des CHU (centres hospitalo-universitaires) en 1958, le Général de Gaulle leur a accordé en compensation une possibilité de consultation privée pour préparer leur retraite. La difficulté réside dans le fait que la population française vit mal cette situation en raison du principe de l’égalité de l’accès aux soins. Reste que dans un CHU comme le mien - qui est pourtant l’un de ceux où l’activité libérale est la plus conséquente - seuls 9% des médecins ayant le droit d’en d’avoir une la pratiquent, faute d’une rentabilité suffisante ou d’un choix philosophique. Car les frais et les charges d’une consultation privée hospitalière sont les mêmes que pour un praticien installé en libéral, donc très élevées.Pour le patient, il faut expliquer que la qualité des soins est la même qu’il soit traité en privé ou en public. En revanche, comme les flux ne sont pas les mêmes, le délai d’accès à une consultation privée est souvent moindre que celui d’une consultation publique.

 

Quel est le coût d’une intervention de chirurgie orthopédique, quels en sont ses différents éléments et qui paye quoi ?

 

Il faut distinguer l’hôpital public du secteur privé. Dans le premier, exceptés des petits dépassements liés à la qualité hôtelière (demande de chambre seule par exemple), l’ensemble des soins  (personnel infirmier et paramédical, médicaments, implants…) est pris intégralement en charge par la sécurité sociale, selon des grilles complexes fixées en fonction de groupes de maladies appelées T2A (tarification à l’activité). Il en est de même pour les honoraires médicaux du chirurgien (hors consultation privée), qui sont encadrés par des tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale. Ils varient de 200 à 600 euros selon les pathologies, ce qui est très peu et ils sont inclus dans la T2A. Il faut savoir que ces tarifs sont délibérément sous-cotés pour des raisons économiques. C’est pourquoi, dans le secteur privé, les chirurgiens de secteur 2*, qui sont soumis aux mêmes grilles conventionnelles, appliquent des dépassements. Ces derniers sont parfois excessifs chez certains chirurgiens mais dans la grande majorité des cas, ils sont mesurés et structurels. Ils s’échelonnent entre 150% à 200% du tarif conventionnel, ce qui permet de couvrir les charges et les assurances liées à l’exercice privé. Leur niveau de remboursement varie selon la couverture mutuelle complémentaire du patient. Mais le reste des soins est intégralement pris en charge comme à l’hôpital public.

 

* secteur 2 : secteur conventionné à honoraires libres permettant au médecin de fixer librement le montant de ses honoraires. Le patient est remboursé par la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel et son assurance complémentaire rembourse tout ou partie du reste à charge selon les contrats.

 

Quel est l’impact de la maîtrise des coûts dans le domaine la santé sur le quotidien des services de chirurgie orthopédique ?

 

Depuis plusieurs années, toutes les économies réalisées à l’hôpital servent à compenser les 35 heures qui ont eu un impact considérable sur les budgets de fonctionnement constitués à 70% par les salaires des personnels. A budget constant, nous devons donc économiser sur les 30% restants, c’est-à-dire sur des postes comme le matériel, les implants ou les médicaments. Pour l’instant, nous y parvenons à peu près grâce à une gestion « au cordeau ». Nous avions certes une marge de manœuvre importante. Quand la France était riche, nous disposions d’une grande liberté. Et parce que nous n’étions pas des gestionnaires, certaines dépenses étaient mal gérées et mal régulées. Mais aujourd’hui, la situation devient extrêmement tendu malgré une bonne gestion des dépenses. Dans une économie libérale mondialisée, le risque est de voir se dégrader notre système de santé. Nous sommes dans un pays qui a probablement le meilleur niveau de prestations de santé avec la meilleure accessibilité possible. Etant au sommet, nous ne pouvons donc que baisser. Mais nous nous employons tous les jours pour qu’il en soit autrement afin que la qualité des soins n’en pâtisse pas à l’heure où les patients sont de plus en plus exigeants. 

 

 (1) Membre de la SOFCOT, Le Professeur Jean-Michel Clavert est chirurgien orthopédiste pédiatrique, Président de la Commission Médicale des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et Président de l’Académie d’Orthopédie Traumatologie.

 

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