Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

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La formation des chirurgiens orthopédistes (1ère partie)

Mise à jour 24/01/2017 à 12:09 |Publié le 24/01/2017 à 11:15
Quel est le parcours d’études pour devenir chirurgien orthopédiste ?

Quel est le parcours d’études pour devenir chirurgien orthopédiste ?

Pas moins de 12 années d’études.... C’est ce qui attend le bachelier qui se destine à devenir chirurgien orthopédiste. Destiné à lui donner une formation complète à la fois théorique et pratique, ce long parcours d’études se déroule en 4 étapes ponctuées de différentes sélections :

1 - La Paces (première année commune aux études de santé). Comme son nom l’indique, c’est la porte d’entrée commune à plusieurs filières médicales :  la médecine, la pharmacie, l’odontologie (dentaire) et la maïeutique (sage-femme). Chacune d’entre elles a son propre concours d’entrée, les étudiants pouvant présenter les quatre s’ils le souhaitent. Mais les places sont chères car limitées par un « numerus clausus » : un étudiant sur cinq environ (toutes filières confondues) passe ce premier barrage.

2 - Les 2è et 3 années (DFGSM): spécifiques à la médecine, elles sont composées de cours magistraux, travaux pratiques et stages et sanctionnées par le DFGSM (diplôme de formation générale en sciences médicales) de niveau licence.

3 - Les 4è, 5è et 6è années (DAFSM). Anciennement appelées « externat », elles dispensent une formation médicale (pathologies, thérapeutique et prévention) alternant les cours à l’université et des stages de 6 semaines à l’hôpital qui constituent une première opportunité de découvrir les différentes spécialités dont l’Orthopédie - Traumatologie (OT). C’est aussi l’étape-clé de l’orientation des futurs médecins qui ont le statut d’ « étudiant hospitalier » et perçoivent une première rémunération… très symbolique. Sanctionnées par le Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM), elles se terminent par un examen qui déterminera leur future spécialité médicale (médecine générale comprise) et la ville où ils se formeront : les Épreuves classantes nationales (ECN).

Le fonctionnement des ECN en pratique

Depuis 2010, le concours de l’internat est organisé nationalement et non par ville, d’où le nom d’ « épreuves classantes nationales ». Les internes sont ainsi classés pour toute la France, leur rang leur permettant ou non de choisir à la fois leur spécialité (entre 39 dont 12 dédiées à la chirurgie parmi lesquelles la COT) et leur ville (parmi 28 CHU – centres hospitalo-universitaires). Les meilleurs placés peuvent donc s’orienter vers la spécialité et le CHU qu’ils préfèrent. A l’autre extrême, les étudiants en fin de classement devront se contenter des spécialités et des postes dont n’auront pas voulu leurs camarades.

Résultat : chaque année, se crée une véritable cote des spécialités et des services en fonction de nombreux critères (conditions de travail dans chaque spécialité, rémunération, attractivité des villes, réputation des hôpitaux et des services…) . Aujourd’hui, les disciplines chirurgicales, dont l’OT, se situent en milieu de classement, les spécialités les plus cotées étant la cardiologie ou l’ophtalmologie. Elles sont donc relativement accessibles pour ceux qui veulent les pratiquer, à condition, bien sûr d’avoir le rang qui le permette. Reste qu’avec les ECN, cette orientation s’avère plus délicate que par le passé. Car elle exige du futur interne de choisir une spécialité d’emblée qu’il ne l’a jamais exercée ni parfois même observée. C’est pourquoi, il est recommandé d’effectuer, un stage d’observation facultatif dans un service d’OT, avant les ECN. Il existe toutefois un « droit de remords » qui permet aux internes de changer de spécialité  (mais pas de ville) durant la première année. Chaque année, 80 à 100 jeunes internes l’utilisent soit 1% d’une promotion.

4 - Le DES (diplôme d’études spécialisées) : d’une durée de 3 à 6 ans à partir de la rentrée 2017 (au lieu de 4 à 7 ans auparavant) selon les spécialités, c’est le troisième et dernier cycle des études médicales.C’est là qu’est formé le futur chirurgien orthopédiste à la spécialité qu’il pratiquera durant toute sa carrière. Comme pour les autres disciplines chirurgicales, le DES d’orthopédie traumatologie, s’étalera désormais sur 6 ans : 4 ans d’internat et 2 ans d’assistanat. Le diplôme permet d’exercer en France mais aussi dans les autres pays européens

Comment s’organisent les 6 années de 3è cycle ?

 

Une fois le choix de la spécialité entériné, la formation de l’interne se déroule quasiment exclusivement dans cette discipline et selon une « maquette » qui structure d’emblée l’enchaînement des 12 stages (chacun d’un semestre) à effectuer. La réforme du 3è cycle qui rentrera en vigueur à la rentrée 2017 (décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016) va accentuer cette spécialisation, avec la disparition, par exemple, de la notion de « chirurgie générale » qui imposait aux internes de faire un stage dans d’autres spécialités que la leur.

 

Les stages effectués par un étudiant en dehors de sa stricte spécialité seront toujours possibles et même encouragés s’ils sont utiles pour leur exercice technique ; par exemple en chirurgie vasculaire pour apprendre à contrôler les gros vaisseaux sanguins, une compétence nécessaire pour les chirurgiens de la colonne vertébrale, notamment. Et lorsque deux spécialités partagent un exercice commun, par exemple la chirurgie de la main entre plasticiens et orthopédistes, des Formations Spécialisées Transversales (FST) seront organisées autorisant une mutualisation des formations théoriques et pratiques. 

 

L’organisation des 12 stages est sous la responsabilité de la Faculté de Médecine dans laquelle est inscrit l’interne.Il effectuera alors la majorité de ses stages dans le service d’OT du CHU correspondant selon un « contrat de formation » fixé par ses tuteurs en fin de première année. En fin d’études, l’étudiant peut ensuite choisir une « sur-spécialité », par exemple, chirurgie de la hanche, de l’épaule ou de la main, ce qui peut l’amener à changer de service,voire à rejoindre un établissement privé. C’est notamment le cas des services de chirurgie de la main dont 80% appartiennent au secteur privé. Ces services doivent répondre à des critères stricts d’agrément pédagogique à renouveler tous les 5 ans. Pour autant, il n’existe qu’un seul et unique titre officiel, celui de diplôme d’orthopédie – traumatologie délivré par l’Université.

 

Quel est le contenu de la formation des internes en chirurgie orthopédique et traumatologique ?

 

La formation vise à enseigner trois savoirs complémentaires : le savoir théorique (diagnostic des maladies), le savoir pratique (les gestes) et le savoir se comporter (écoute et information des patients). Historiquement, ces trois dimensions de la formation des internes étaient dispensées dans les hôpitaux et au lit du patient, à l’aide d’une sorte de compagnonnage. Aujourd’hui, le raccourcissement de la durée d’hospitalisation des patients dû à l’évolution des techniques et au l’essor de la chirurgie ambulatoire, ne permettent plus d’assurer ce mode d’apprentissage comme par le passé. C’est pourquoi peu à peu, se développe une autre forme de compagnonnage utilisant d’autres méthodes (simulation sur maquette ou informatique, vidéos de consultations enregistrées….). Les responsables de la formation, en accord avec les étudiants, insistent sur le fait qu’un chirurgien OT ne doit pas être un technicien mais d’abord un médecin et ensuite un opérateur. Dans cette spécialité qui traite la douleur, l’écoute du patient et son histoire sont des éléments souvent plus importants que le geste lui même. Une particularité tient aussi au fait que le chirurgien OT décide seul de l’opération et qu’il devra suivre son résultat pendant dix voire vingt ans (pour les prothèses, notamment). Tout ceci doit donc être enseigné au travers de 3 niveaux progressifs : le niveau 1,correspondant surtout à la traumatologie, le niveau 2 pour l’orthopédie générale et le niveau3 pour la sur-spécialisation. Ce socle généraliste est indispensable pour éviter que le chirurgien OT ne devienne un sur-spécialiste, sorte de technicien d’une seule articulation.

 

A partir de quel moment, le futur chirurgien orthopédiste peut-il assurer une intervention sous sa seule responsabilité ?

 

Dès qu’il passe sa thèse avec laquelle il obtient le titre de Docteur en médecine qui lui donne droit d’exercer, il est autorisé légalement à opérer en pleine responsabilité bien qu’il n’ait pas achevé sa formation de spécialité. C’est-à-dire, actuellement, à la fin de 5ème année d’internat, et, à l’avenir, pour les étudiants qui commenceront leur internat en novembre 2017, à la fin de leur 4è année (soit en 2021).

 

Quelle est la durée de travail hebdomadaire des internes ?

 

L’application de la loi sur le temps de travail des internes relève d’une réglementation européenne, appliquée depuis 2015. Désormais, un interne ne peut pas travailler plus de 48 heures par semaine. L’organisation de son temps de travail s’effectue sur la base de demi-journées. Sa fiche de poste lui impose 10 demi-journée par semaine dont seulement 9 présentielles, la dixième, dite « personnelle » étant consacrée à sa formation (bibliothèque, séminaires…). Une autre demi-journée de formation encadrée est obligatoire. Stricto sensu, il « doit » donc à son CH 10-2 = 8 demi journées par semaine et donc non obligés d’être présent tous les jours. De plus, une nuit de garde vaut 2 demi journées qu’il doit récupérer. Au final, un interne peut, en théorie et légalement, n’être présent dans son service que 6 demi journées (soit 3 jours) par semaine.

 

Les internes en OT sont-ils rémunérés ?

 

Oui, comme tous les internes, il est étudiant mais affecté a un centre hospitalier qui le rémunère pour sa formation mais aussi pour le très important travail qu’il fournit, notamment lors de la permanence de soins, particularité forte de la spécialité OT. Leur salaire brut varie de 16 605 euros à 25 500 de la 1ère à la 5è année, auxquels s’ajoutent une indemnisation pour les gardes (119,02 euros par garde) et les astreintes (20 euros).

  

Où travaillent les internes une fois diplômés ?

 

Les jeunes chirurgiens orthopédistes ont une totale liberté d’installation. Aujourd’hui, 75% se dirigent vers le privé aux rémunérations et organisations plus attractives contre 25% vers les hôpitaux publics (dont 5% seulement dans les CHU). Ce déséquilibre récent se traduit par un taux de vacance (postes sans titulaire) dans le public de 41% compensé en partie par le recrutement de chirurgiens étrangers et menace à moyen terme la capacité de formation des CHU.

 

Combien de nouveaux chirurgiens orthopédistes sont formés chaque année ?

 

Chaque année, 130 nouveaux internes en OT commencent leur internat et autant le finissent. Au total, la spécialité réunit en temps réel environ 800 internes et assistants (toutes années confondues) sur les 36000 que compte l’ensemble des spécialités médicales (médecine générale incluse) toutes spécialités confondues. 

 

La formation des chirurgiens orthopédistes s’arrête-t-elle à la fin du 3è cycle ?

Non, bien au contraire.La formation en 6 ans représente un an de moins qu’auparavant et situe la France dans la moyenne basse des pays dits « développés ». Après leur diplôme DES, les chirurgiens auront la possibilité de réaliser un complément de formation dit de « post DES », soit au titre d’ « assistant spécialiste hospitalier », soit à celui d’« assistant–chef de clinique à la Faculté » s’ils souhaitent donner une orientation d’enseignement ou de recherche à la fin de leur formation. Ensuite, et comme tous les médecins et les autres professionnels de santé, les chirurgiens orthopédistes ont chaque année et durant toute leur carrière l’obligation de se former. C’est ce qu’on appelle le « développement professionnel continu » (DPC). Prévue par la loi, cette formation, qui est rémunérée, peut prendre différentes formes (cours, congrès, séminaires…).

Article rédigé avec le concours du Pr Hervé Thomazeau, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU de Rennes, et président du Collège Français Orthopédique et traumatologique.

 

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