Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

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Prothèses de membres, corsets, orthèses… Tout savoir sur les appareillages orthopédiques externes et ceux qui les conçoivent

Mise à jour 03/02/2016 à 11:51 |Publié le 03/02/2016 à 11:03
Corriger une scoliose, réduire une fracture de vertèbres, permettre à une personne amputée d’une main, d’un bras ou d’une jambe de retrouver une vie normale… Dans le traitement de certaines pathologies, les chirurgiens orthopédistes, s’appuient sur des spécialistes aussi précieux qu’incontournables : les orthoprothésistes. Ces professionnels sont les seuls habilités à concevoir et fabriquer les grands appareillages externes sur mesure comme les corsets ou les prothèses de membres. Gros plan sur les missions et les techniques d’une profession méconnue qui contribue chaque année à compenser ou corriger le handicap de dizaines de milliers de patients.

Des appareillages externes pour qui et pour quoi ?

Les appareillages orthopédiques externes dont la pose n’exige pas d’intervention chirurgicale (contrairement aux prothèses implantées de hanche et de genou, par exemple) se décomposent en deux grandes familles : les prothèses externes et les orthèses.

 

• Les prothèses externes

La prothèse vient remplacer un membre entier manquant ou une partie de membre (jambe, pied, avant-bras, main…)  qui a été amputé. Contrairement aux idées reçues, la plupart des amputations ne sont pas dues à un traumatisme (30% des cas) mais dans 60% des cas aux effets d’une maladie délétère (cardiopathie, diabète, artérite …) chez des patients âgés. L’amputation est également pratiquée dans le traitement des cancers (exceptionnellement de nos jours 5%), pour régulariser une agénésie (2%), c’est-à-dire une malformation de naissance comme un pied très malformé  ou un membre extrêmement court et dans d’autres cas divers (3%).  

Exemples de prothèse de membre inférieur et de membre supérieur © OTTO BOCK

• Les orthèses

Une orthèse vient suppléer une carence de façon temporaire ou définitive, compenser un handicap ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique. La plus répandue est le « corset » dont il existe deux grandes familles : les corsets de maintien, qui se contentent de maintenir le tronc à la suite d’une fracture vertébrale ou d’une opération chirurgicale et les corsets de correction qui réduisent une déviation du rachis ( scoliose , cyphose ) dans le but de prévenir son aggravation et éviter  une intervention. Les orthèses sont aussi placées sur les membres supérieurs et inférieurs, par exemple, pour réduire une douleur due à l’arthrose ou immobiliser ou décharger une articulation (par exemple, dans l’ostéochondrite de la hanche chez le jeune enfant).

 

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Exemples de corset dorsal d'immobilisation et de corset de correction pour une scoliose

© PROTEOR

 

Parallèlement, on doit distinguer le grand appareillage réalisé sur mesure (corsets et prothèses de membres) abordé dans cet article du petit appareillage, qu’il soit standard fabriqué en série (petites attelles, colliers cervicaux…) et vendu dans les pharmacies et magasins d’aides techniques, ou fabriqué sur mesure mais uniquement pour de petites orthèses à même le membre et sans utiliser de moulage.

 

Le grand appareillage orthopédique sur mesure en chiffres (2013 Source : UFOP)

92 776 orthèses de tronc

7 685 orthèses de membres supérieurs

41 847 orthèses de membres inférieurs

1 577 prothèses de membres supérieurs

16 067 prothèses de membres inférieurs

 

Qui prescrit et qui fabrique les appareillages ?

 

Les prothèses externes et les orthèses sont prescrites un médecin le plus souvent spécialiste de l’appareil locomoteur : chirurgien orthopédiste, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, rhumatologue,  voire neurologue. C’est à partir de l’indication et du cahier des charges du prescripteur qu’un orthoprothésiste va réaliser l’appareillage sur mesure et sur moulage adapté à chaque patient. A ne pas confondre avec les podo-orthésistes qui fabriquent des semelles et chaussures orthopédiques qui, à l’instar des orthoprothésistes, sont des professionnels du secteur paramédical au même titre que les kinésithérapeutes ou les infirmières. Ils travaillent en relation très étroite avec les médecins. Dans de nombreux hôpitaux, ils participent aux consultations aux côtés des chirurgiens, au sein de l’équipe pluridisciplinaire qui prend en charge les patients dans la durée. Ils peuvent être ainsi présents aux différents rendez-vous de suivi  par le chirurgien,( le premier mois après la pose de l’appareillage puis tous les 4 à 6 mois environ)  ce qui facilite les décisions de rectifications ou changements d’appareils.

 

Dans de nombreux services d’orthopédie, les orthoprothésistes sont intégrés à l'équipe pluridisciplinaire qui prend en charge les patients © UFOP

 

 

Une expertise rare et diversifiée

 Au nombre de 800 en France, les orthoprothésistes sont les seuls intervenants autorisés à concevoir et réaliser les appareillages orthopédiques externes sur mesure et sur moulage. Ils sont titulaires d’un BTS délivré après trois ans d’études dans l’un des quatre lycées qui y préparent. Leur savoir-faire fait appel à de solides connaissances scientifiques (physique, matériaux, anatomie, biomécanique, connaissance des matériaux…) mais aussi à une disposition pour le travail manuel, les techniques numériques et la vision en trois dimensions ainsi que des capacités relationnelles avec les patients.

La grande majorité des orthoprothésistes travaille au sein de sociétés de droit privé en tant que dirigeants ou salariés, une centaine d’autres exerçant dans d’autres entités (centres de rééducation, sécurité sociale, associations humanitaires). Au total, le secteur regroupe 2 500 personnes dont une majorité de techniciens qui assistent les orthoprothésistes dans la fabrication des appareillages. Chaque année, les orthoprothésistes assurent la réalisation de plus de 150 000 orthèses et prothèses. Cela représente un budget annuel d’environ 260 millions d’euros soit une demi-journée « seulement »  du budget de l’Assurance Maladie.

 

Je dois être appareillé : est-ce que je rencontrerai l’orthoprothésiste qui concevra et fabriquera mon appareillage ?

 

Oui et même plusieurs fois ! La grande majorité des appareillages externes réclame un travail précis et minutieux d’adaptation à la morphologie et à la pathologie du patient. Pour cela, l’orthoprothésiste va réaliser une empreinte de la partie du corps à appareiller. C’est encore lui qui procédera à la pose de l’orthèse ou de la prothèse pour veiller à sa parfaite adaptation (c’est la période dite d « application »).Puis, dans les jours et les semaines qui suivent, le patient pourra retourner le voir le nombre de fois nécessaire en cas de gêne ou d’inconfort afin de faire réaliser des ajustements (réglages et  rectifications). Même chose dans les mois et années suivants pour assurer la maintenance de l’appareillage. Et cela, sans avoir à débourser d’argent. Le « service après-vente » fait partie intégrante de la prestation de l’orthoprothésiste.

 

Le patient peut retourner voir l'orthoprothésiste autant de fois que nécessaire pour que ce dernier ajuste et adapte la prothèse en cas de gêne © UFOP

 

Comment est fabriqué un grand appareillage orthopédique?

 

Tout commence par une empreinte du moignon du membre ou du tronc. Jusqu’à récemment, cette empreinte était exclusivement réalisée à l’aide de bandes plâtrées qui, une fois séchées, permettaient d’obtenir un moulage négatif. A la façon d’un sculpteur, l’orthoprothésiste coulait ensuite du plâtre pour obtenir le moulage positif reproduisant les formes et le volume du moignon ou du tronc. Après avoir été affiné (pour supprimer les imperfections) et/ou corrigé selon une orientation précise définie par le chirurgien pour redresser une scoliose ou optimiser le maintien et le confort d’une emboiture sur un moignon, ce moulage servait ensuite à réaliser l’appareillage proprement dit à l’aide d’un matériau thermoformable ou de matériaux composites. Aujourd’hui, le processus reste identique mais certaines de ces étapes ont évolué grâce à la capacité de la profession à capter et adapter très rapidement des avancées technologiques venues de l’industrie, avec le concours fructueux de médecins experts.

 

Bien que le moulage plâtré reste fréquemment utilisé, il laisse de plus en plus souvent la place à une empreinte virtuelle réalisée à l’aide d’un scanner optique (voir ci-dessous). L’orthoprothésiste la corrige sur écran à l’aide d’un stylet ou d’un joystick qui restitue la dureté du plâtre pour retirer ou rajouter de la « matière » comme il l’aurait fait sur un moulage plâtré. Le « moulage optique » ainsi obtenu est ensuite matérialisé en mousse (polyuréthane) à l’aide d’une machine à commande numérique. Comme pour le procédé traditionnel, ce positif est ensuite utilisé par l’orthoprothésiste pour fabriquer dans son atelier la prothèse, l’orthèse ou le corset. Là aussi, les techniques ont fortement évolué ces dernières années. Hier en bois et cuir, puis en « plexidur » (sorte de plastic jaune), les prothèses sont aujourd’hui constituées de matériaux comme le polypropylène, les résines moulées ou la fibre de carbone. Objectif ? Offrir le meilleur compromis entre légèreté et résistance pour améliorer le confort du patient.  

 

De l’empreinte à la fabrication, les prothèses et orthèses font de plus en plus appel aux technologies numériques © RODIN4D

 

Autre « secret » de fabrication des orthoprothésistes qui concerne les seules prothèses des membres : la modularité. Apparue dans les années 60, celle-ci a révolutionné le métier et permis aux patients de disposer plus rapidement de leur appareillage tout en améliorant fortement la fiabilité de ceux-ci. Cette approche consiste à assembler des composants de la prothèse (genou, pied…) fabriqués en micro-série par des industriels spécialisés. Grâce à cela, l’orthoprothésiste, qui choisit dans des catalogues  les éléments les mieux adaptés, peut se concentrer sur la réalisation sur mesure de la partie la plus stratégique de la prothèse : l’« emboîture » située à l’interface avec le moignon, donc la peau. C’est de sa qualité que dépendra le confort du patient et sa capacité à « oublier » le plus possible sa prothèse dans la vie de tous les jours.   

 

L’empreinte optique du tronc : une procédure conçue et développée en France

 

Dans les années 90, une équipe lyonnaise associant des chirurgiens orthopédistes pédiatriques des Hospices civils de Lyon et l’entreprise Lecante a souhaité s’affranchir de l’étape du moulage en plâtre pour les corsets d’enfants atteints de scoliose. En s’inspirant des technologies alors récentes de CFAO (Conception et fabrication assistée par ordinateur) de l’industrie aéronautique, elle a mis au point une méthode d’empreinte numérique. A l’époque, le patient entrait dans une cabine de type « Photomaton » dans laquelle un scanner réalisait des images 3D que l’orthoprothésiste récupérait dans une disquette. Aujourd’hui, les cabines ont laissé leur place à de petits scanners optiques de la taille d’un caméscope (dont le leader mondial est un industriel français) que l’orthoprothésiste passe autour du moignon ou du tronc. Quelques secondes suffisent pour effectuer ainsi le « moulage » qui servira à fabriquer le futur appareillage. Précision importante : à la différence d’un scanner radiologique, le patient n’est exposé à aucune irradiation.

 

 

Prise d'empreinte à l'aide d'un scanner © RODIN4D

 

 

Quelle est la durée de vie d’un appareillage ?

 

Les appareils orthopédiques sont renouvelés tous les 3 à 5 ans mais plus souvent chez les enfants afin de s’adapter à leur croissance. Par exemple, un adolescent atteint  de scoliose, disposera pendant la durée du traitement entre 13 et 17 ans de 2 ou 3 corsets différents et successifs. Pour une prothèse de membre inférieur, il est parfois nécessaire de remplacer une partie des composants qui s’usent avec le temps.

 

Comment vit-on avec un appareillage ?

 

L’objectif n°1 d’un orthoprothésiste est de tout faire pour que le patient oublie le plus possible son appareillage, une fois ressenti un certain désagrément qui s’atténue rapidement. Pour les corsets, une semaine d’accoutumance est en général nécessaire avant de pouvoir reprendre une vie quasiment normale. La pose d’une prothèse de membre s’accompagne le plus souvent de soins de rééducation assurés par des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes. Le retour à l’emploi et à une vie quotidienne normale est plus facile pour les prothèses partielles comme celle de la jambe (tibia) que celle de la cuisse. Mais quelque soit l’appareillage, celui-ci ne doit générer aucune douleur. Si c’est le cas, le patient doit en informer son chirurgien rapidement et retourner voir l’orthoprothésiste.

 

Des soins de rééducation assurés par des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes sont prescrits après la pose d'une prothèse de membre © UFOP

 

 

Je viens d’être amputé. Quand serai-je appareillé ?

 

L’objectif est de remettre le patient debout le plus vite possible pour éviter toute complication telle qu’un œdème, dû à une station allongée trop longue. C’est pourquoi une emboîture provisoire est posée rapidement dans les 15 jours qui suivent l’intervention, lorsque la cicatrisation du moignon est assurée. Le patient est ensuite équipé de sa prothèse définitive dans une période de quelques semaines. Le même processus est appliqué pour les prothèses du membre supérieur.

 

Combien coûte un appareillage ?

 

Pour le patient, zéro euro ! S’inscrivant dans le traitement des affections de longue durée, un corset ou une prothèse de membre est pris en charge à 100% par la sécurité sociale. En revanche, l’objet en lui-même – et tout le savoir-faire qu’il exige – a un coût. Son prix moyen s’établit à 411 euros pour une orthèse de membre supérieur et 4 506 euros pour une prothèse de membre supérieur, 824 euros pour une orthèse de membre inférieur et 4 669 euros pour une prothèse de membre inférieur, 996 euros pour un corset de maintien du tronc et 1 977 euros pour un corset siège.

 

 

Quels progrès peut-on attendre des appareillages de demain ?

 

Depuis qu’ils existent, les orthoprothésistes ont un objectif, véritable de fil rouge de la profession : la quête de la légèreté et de la robustesse. De nouvelles avancées dans ce domaine continueront à intervenir dans les années à venir. Mais leurs recherches se concentrent également sur l’interface de commande des prothèses, notamment sur la prothèse de  main. Depuis les années 70, la commande d’une main prothétique est myoélectrique. Pour commander sa prothèse, le patient contracte un muscle où est placé un capteur.

 

Les prothèses myoélectriques du membre supérieur permettent de retrouver des fonctions de la main comme la préhension © PROTEOR

 

Bien que les technologies aient progressé au fil des années avec l’apparition de logiciels embarqués analysant l’objet à manipuler, les mouvements restent sommaires et se résument à ouverture/fermeture, opposition avec le pouce, pince et pronosupination. D’où l’ambition d’aller beaucoup plus loin afin de permettre au patient de retrouver le plus grand nombre possible de fonctions parmi la centaine qu’est capable de remplir une main valide.  Des recherches dans ce domaine sont en cours visant à essayer de connecter la prothèse au système nerveux central ou périphérique mais il ne faut pas en attendre d’avancées concrètes avant quelques années.

 

Pour les prothèses du membre inférieur, l’enjeu se concentre sur le genou. Depuis les années 2000, il existe des genoux «intelligents » équipés d’un gyroscope et capables d’analyser les mouvements du genou valide pour caler le rythme et l’ampleur du pas de la prothèse. Demain, des projets pourraient permettre d’aller plus loin dans la précision de la commande. Des Français ont ainsi réalisé récemment une première mondiale en concevant un prototype de jambe bionique intégrant une liaison intelligente entre la cheville et le genou.

Pour aller plus loin

 

• « Homo Erectus, le combat d’une profession », par Philippe Fourny, Ed. Cherche Midi, 2011

http://www.ufop-ortho.fr, le site de l’Union Française des Orthoprothésistes

• « Traité de médecine physique et de réadaptation », de Jean Pierre Held et Olivier Dizien, Ed.Médecine Sciences Flammarion, 1998

 

Cet article a été rédigé avec le concours de Philippe Fourny, Délégué  général de l’UFOP (l’Union Française des Orthoprothésistes) et du Professeur Rémi Kohler, chirurgien orthopédiste infantile,  ancien Président de l’AOT (Académie d’orthopédie et de traumatologie de la SOFCOT).

 

Lexique

Agénésie  : arrêt du développement d’un membre (ou d’un organe) durant la vie intra-utérine provoquant une malformation.

Artérite  : inflammation des parois des artères

Cyphose  : déformation de la colonne vertébrale en forme de voussure

Emboîture  : structure qui reçoit le moignon et sur laquelle se fixent les éléments de la prothèse d’un membre

Myoélectrique  : se dit d’une prothèse de membre supérieur fonctionnant grâce aux contractions musculaires contrôlées du patient et à des électrodes placées au contact de la peau et fixées dans  l’emboîture

Ostéochondrite  : anomalie de la croissance de l’os et du cartilage

Pronosupination  : mouvements permettant une rotation d'une partie de membre par rapport à une autre. L'exemple typique est celui du membre supérieur notamment de la main , permet de mettre la paume de la main vers le haut (mouvement de supination) ou vers le bas (mouvement de pronation).

Scoliose  : déviation de la colonne vertébrale liée à une rotation des vertèbres

 

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