Publication
Par Guy Vallancien, professeur d'urologie à l'université René-Descartes,
Paris V.
Source : La Tribune du 15/12/05
Au XXIe siècle, nombre de médecins restent attachés au paiement à l'acte, les honoraires étant vécus comme un rempart contre les dérives d'une organisation administrée et étatisée de la production médicale. Le paiement à l'acte offre la liberté d'exercer selon son propre rythme, sans rien devoir à personne dans l'organisation de son emploi du temps En échange de sa prise en charge, le malade s'oblige à une reconnaissance pécuniaire du médecin qui l'aide et le soigne. En payant lui-même son médecin, il l'honore mais en même temps il se l'approprie. Il élimine enfin le risque de voir certains médecins, une fois salariés, ne plus se fatiguer à la tâche, rassurés par leur feuille de paie mensuelle.
Tous ces arguments sont dignes et recevables, mais les honoraires ont leurs défauts, dont un faible tarif (en moyenne de 30 % inférieur aux autres pays européens) de remboursement des actes, puisque la manne financière des cotisations reste limitée. Le seul moyen de maintenir leur niveau de vie a
donc consisté, pour certains médecins, à multiplier les actes en remplaçant le temps d'écoute et d'examen du malade par des prescriptions rapides et souvent inappropriés de bilans biologiques, d'imagerie et de médicaments au cours de consultations de plus en plus brèves. Conséquence : le système de payement à l'acte dans une économie de santé administrée a engendré une inflation perverse d'actes médicaux que nombre de médecins dénoncent en privé sans oser l'avouer en public.
Le salariat est-il la solution miracle ? Son avantage évident est la déconnexion des revenus de la production de soins du volume d'actes et de prestations fournies. Le salariat libère le praticien de l'angoisse d'assurer un nombre d'actes croissants pour maintenir son niveau de vie.
Mais payer les médecins au salaire dans le cadre de grilles et d'indices obsolètes qui ne tiennent compte ni de la quantité ni de la qualité des actes fournis est désespérant. Le salariat hospitalier pousse subrepticement au "ronron" d'une rente de situation inacceptable à la fois pour les malades
qui en pâtiront (listes d'attente), pour les médecins les plus talentueux et entreprenants (défaut de valorisation personnelle) et pour les financeurs soucieux du bon usage de leurs deniers (baisse de rentabilité). Il favorise les médiocres qui font leur petit boulot, juste leur petit boulot, sans récompenser les meilleurs ni pénaliser les mauvais et les paresseux.
Enfin, le principe même de grilles salariales nationales est inique en raison des grandes disparités de la cherté de la vie selon les régions, notamment de l'habitat.
Le contrat. Existe-t-il un moyen alternatif qui allie la performance à la reconnaissance de l'engagement personnel en évitant les dangers des deux modes de paiement sus décrits ? Oui, le contrat basé sur un accord entre le médecin et le payeur pour une production médicale donnée, évaluée et rétribuée à sa vraie valeur marchande. N'en déplaise aux nostalgiques d'une médecine libérale devenue subventionnée, et aux partisans d'une médecine totalement socialisée qui freine tout effort et progrès, la voie du contrat renouvelable crée une double dynamique au service du système de soins (financement à l'efficience) et du praticien (reconnaissance individuelle).
Ce contrat à durée déterminée comprendrait trois clauses : la première serait une autorisation à exercer délivrée par les agences régionales de santé en fonction de la démographie médicale locale, la deuxième
délimiterait un nombre d'actes minimum à assurer pour le médecin lui assurant un revenu, et enfin une assurance en responsabilité civile et une retraite donnée s'il respecte l'engagement pris et accepte une
évaluation de la qualité de sa prestation. Qu'il veuille en faire plus parce qu'il a une réputation particulière liée à une technicité propre ou à un dévouement supérieur, le contrat serait revu à la hausse en fonction de cet engagement supplémentaire, tout comme il déclinerait les actions de prévention, de
formation continue ou tout autre démarche d'intérêt sanitaire général justifiant d'un supplément financier.
Enfin la troisième clause définirait les délégations d'actes possibles du médecin vers des assistants qui le seconderaient, sachant que nombre de tâches remplies par les praticiens aujourd'hui ne demandent pas un niveau bac + 12. Il vaut mieux peu de médecins très bien formés et utilement secondés qu'une armée de praticiens réduits au rang de simples prestataires à tout faire. Un même contrat permettrait aux médecins d'exercer aussi bien dans les structures privées que publiques, facilitant d'autant la
création de réseaux de soins. Des commissions financières régionales regroupant payeurs et praticiens négocieraient le montant des revenus en tenant compte de l'activité et de la qualité médicale de chaque praticien, comme le font les entreprises à partir d'objectifs clairement établis.
Sans une révision complète des schémas de rémunération des médecins, nous ne sortirons pas des compromis indignes qui obèrent le développement d'une distribution efficace des soins sur le territoire. Lançons dès maintenant des expérimentations régionales, nous verrons bien qui signera le contrat !
S'il est juste dans l'évaluation personnelle du médecin et attractif financièrement, il intéressera les meilleurs.
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