Résumé

N° 4 - septembre 2005

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N° 4 - septembre 2005

INFO SNAM-HP - CMH : SPECIAL ELECTIONS

2) Chirurgiens orthopédistes salariés

Deux projets d'arrêtés adaptant le dispositif du parcours de soins et du médecin traitant aux médecins exerçant en établissement de santé publics et privés non lucratif ont été transmis aux partenaires sociaux pour avis. Les deux projets d'arrêtés déterminent les missions du médecin traitant salarié et fixent le montant de la majoration applicable aux actes techniques et cliniques en cas de non-respect du parcours de soins par le patient. Selon le premier texte, le médecin traitant salarié assure le premier niveau de recours aux soins, oriente le patient dans le parcours de soins coordonné et informe les médecins correspondants, concourt aux soins de prévention, notamment aux dépistages et à l'éducation sanitaire, contribue à l'élaboration et au suivi des protocoles de soins pour les patients atteints d'une ALD, favorise la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants dont il doit favoriser l'intégration au DMP. Le second texte fixe le montant de la majoration appliquée aux patients qui consultent un médecin spécialiste hospitalier sans avoir préalablement consulté leur médecin traitant et qui ne sera pas remboursable par l'assurance maladie. Cette majoration est égale au dépassement maximal d'honoraires autorisé pour cet acte dans la convention médicale, soit 17,5% pour les actes cliniques et techniques. Le projet d'arrêté précise que la majoration est arrondie à l'euro supérieur. Ces dépassements d'honoraires sont versés à l'établissement, précise le projet d'arrêté. Le texte énumère également les cas dans lesquels la consultation d'un médecin spécialiste hospitalier ne pourra donner lieu à majoration, même si le patient consulte hors parcours de soins. Cette exception intervient si le patient est éloigné de son lieu de résidence habituelle, en cas d'urgence, en cas de soins itératifs prescrits dans le cadre d'un plan de soins par le médecin traitant, en cas d'intervention successive de plusieurs médecins pour une même pathologie, pour les actes prévues dans le protocole de soins établi à l'occasion d'une affection de longue durée ou d'une interruption de travail et pour les actes effectués par le remplaçant du médecin traitant. Figurent également parmi ces cas les actes et consultations relatifs à la vaccination contre la fièvre jaune, ceux effectués par un médecin exerçant dans une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies et lorsqu'un militaire consulte sur prescription du service de santé des armées. Par ailleurs, le projet d'arrêté établit la liste des spécialités qui pourront être consultées directement au sein des établissements sans donner lieu à majoration: la gynécologie, la gynécologie médicale et obstétrique, l'ophtalmologie, la psychiatrie et la neuropsychiatrie.

3) Parcours de soins : au 1er juillet !

L’entrée en vigueur du dispositif du médecin traitant s’est faite au 1er juillet, malgré les demandes d’un certain nombre d’opposants dont MG France et la CFDT… Cette dernière souhaite le report des augmentations de tarifs des médecins spécialistes prévues au 1er juillet.

C’est pourtant un élément essentiel de la réforme de l’Assurance Maladie, mise en musique dans la convention. Elle suscite quelques inquiétudes légitimes y compris chez quelques médecins spécialistes. Ils craignent que leur activité n’en pâtisse. Pourtant, les actes médicaux seront mieux coordonnés, donc plus cohérents dans la prise en charge des patients. La date du 1er juillet est celle de l’application des revalorisations d’honoraires : la Cs en parcours de soins sera cotée pour tous les spécialistes Cs + MTC + MCS soit 27€. Lorsque le patient consulte en accès direct, sans rentrer dans un protocole de soins (donc sans justification médicale) les médecins spécialistes pourront appliquer un dépassement autorisé et coteront Cs + MTC + DA, tarifé jusqu’à 32€, et remboursé au patient sur la base de 25€. Bien sûr, ceci ne s’applique pas pour les accès dits spécifiques en gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et neuro psychiatrie, tels que précisés dans la loi. Un avenant concernant les psychiatres et neuro psychiatres devrait encadrer le dispositif.

Les assureurs complémentaires ne pourront pas prendre en charge les 7€ de dépassement, quel que soit d’ailleurs le secteur, sous peine de pénalisation financière de leurs clients. Enfin, le remboursement par la Sécurité Sociale pourrait se faire sur une base inférieure au 65% traditionnel…

A la même date s’est appliquée, pour tous les médecins spécialistes, la revalorisation de l’acte de consultant, coté C2. Les règles d’utilisation en sont d’un avis ponctuel sur un problème médical, sans suivi (minimum de 6 mois).

Ce parcours de soins se matérialise dans la nouvelle feuille de soins qui reprend les différents cas de figure. Rappelons que l’utilisation du DA se fait sur 30% maximum du nombre total des actes (les caisses enverront de nouveaux RIAP) et en cochant la case «accès hors coordination». Tous les enfants de moins de 16 ans se voient appliquer un tarif à 27€, ou un C2, sans dépassement autorisé, en secteur 1. Les anesthésistes pourront coter C2 pour les ASA 3 et 4.

L’ensemble de ces dispositions se traduit pour les médecins spécialistes à la fois par une revalorisation des honoraires de consultation, certes encore insuffisante, mais qui intervient dans un contexte difficile et l’amorce d’une possibilité de dépassement certes encadrée. Nous sortons à pas lents des blocages que nous avons vécus pendant 10 ans !...

CCAM V2 : 1er septembre !...

Comme on pouvait s’y attendre, la mise en place de la CCAM ne se fait pas sans des difficultés à l’allumage ! La version V1 de la CCAM, applicable depuis le 31 mars, est maintes fois dénoncée en raison des erreurs qu’elle contient tant sur le transcodage NGAP que sur la mise au point d’un dispositif complexe d’incompatibilités entre les actes et la limitation de l’utilisation des modificateurs. Les Syndicats de spécialistes et nos représentants du SNCO sont largement montés au créneau pour dénoncer ces anomalies et, la dernière séance de négociation avec la CNAM a permis d’avancer : les incompatibilités définies dans la V1 ont été supprimées et seules subsistent les règles des dispositions générales, calquées sur celles de la NGAP ; l’utilisation des modificateurs a été très largement étendue. Des réunions techniques ont permis au SNCO de défendre, au cas par cas, les erreurs de transcodage. Et le tout a été finalisé le 30 juin. Le mois de juillet a permis le parcours administratif de cette V2, pour sa publication au Journal Officiel le 20 juillet. Les éditeurs de logiciels devront déployer cette V2 pour application au 1er septembre. Sauf bug pendant l’été, la NGAP sera bien morte… le 15 septembre ! Le différentiel entre l’application de la NGAP et des tarifs CCAM pourra d’ailleurs être secondairement facturé aux Caisses, lorsqu’il est positif, pour les actes supérieurs à K50. Les différentes projections de l’application de cette V2, avec les aménagements décrits montrent qu’elle permettra un gain sur les honoraires, en particulier chirurgicaux, estimé entre 2 et 4% en moyenne suivant les spécialités.

T2A : de retards en avances ?...

Nous passons d’une T2A avec des actes tarifés en NGAP vers progressivement une T2A avec des actes tarifés en CCAM première version, puis bientôt deuxième version, le tout en 6 mois au maximum !... Dans ce contexte, il est clair que les rentrées d’argent se font mal : les cliniques sont en mal de trésorerie et les médecins risquent de l’être très vite quand ce n’est pas déjà le cas ! Il avait été obtenu deux avances versées fin mars et fin avril. Mais les Caisses, dans leur aberration bureaucratique, ont souvent déjà récupéré une grande partie, voire la totalité de ces avances, sur les tiers payants… liés à d’autres activités en particulier au cabinet ! Cela s’appelle être payé en monnaie de singe !... L’ensemble du monde de l’hospitalisation privée s’en est ému et les cliniques pourront bénéficier d’une prolongation du dispositif d’avance, s’il y a eu impossibilité d’émettre des factures ou rejet des factures supérieur à 30%... Dans certaines régions, l’arrêt de la récupération des avances a d’ores et déjà été appliqué. Comme nous l’avions demandé, une nouvelle avance va être faite pour les établissements et les médecins dont le retard de trésorerie se situe à plus de 15 % des honoraires habituels. Une demande devra être faite localement aux CEPAM. Nous avons obtenu de Mr. VAN ROEKEGHEM que la récupération de ces avances pour les praticiens qui se fait malheureusement, pour des raisons informatiques, sur la totalité de leur activité soit différée d’un délai de 3 semaines. Au-delà de l’aspect financier, la T2A commence à générer des effets pervers comme cela était prévisible. Groupes Homogènes de Malades donc GHS trop grossier, forfaits uniques trop globaux autant d’approximations qui génèrent quelques pressions ici ou là pour modifier les pratiques médicales : multiplier les séjours, éviter les actes multiples pendant un même séjour, etc… sans compter des problèmes non résolus en particulier dans le cadre de la cardiologie et de la radiologie interventionnelles. On comprend les difficultés de la mise en place d’une telle réforme, mais il y a urgence à réagir…

Le secteur 2 et les chirurgiens au centre des débats

Rappelons d’abord l’accord d’août 2004 à la suite du mouvement des chirurgiens : il prévoit pour les anciens chefs de clinique qui ne peuvent actuellement disposer d’un choix de secteur d’exercice de leur rendre ce choix. Et le même accord prévoit la création d’un secteur optionnel en honoraires opposables avec plafonnement des dépassements négociés avec l’UNCAM et les assurances complémentaires, au 30 juin 2005. Et tout accord doit être respecté ! Il engage tous les signataires… Il ne s’agit donc pas là de la promesse orale d’un quelconque politique, fut-il un Ministre, mais bien d’un engagement formel. C’est pourquoi le refus total du Conseil d’Administration des Caisses d’envisager l’ouverture du secteur 2, et même la discussion d’un secteur optionnel, est contraire à la parole donnée… et signée ! Ceci est donc inacceptable. Pour assombrir le tableau, la Cour de Cassation vient de rendre son arrêt : pas d’accession au secteur 2 pour les médecins qui avaient engagé une longue procédure juridique Il y a donc urgence à ce que le gouvernement intervienne dans ce débat, par respect de la parole donnée et qu’il fixe les grandes lignes de l’application de ce fameux point 9 concernant les chirurgiens. Nous l’avons demandé avec insistance à Xavier BERTRAND, envoyés les huissiers à la CNAM et envisageons une action en Conseil d’Etat. D’autant qu’un certain nombre d’entre eux s’estiment trahis surtout lorsqu’ils ont commencé à tarifer leurs actes sur la base de la CCAM V1 avec ses incompatibilités et autres erreurs de transcodage. La V2 doit permettre de retrouver les objectifs initiaux.

Projet de décret relatif aux «contrats responsables»
Communiqué du ministère de la santé du 29 juin 2005 Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ont transmis hier pour avis à l'union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOC) et à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) le projet de décret relatif aux "contrats responsables", prévu dans la loi portant réforme de l'assurance maladie. Ce décret définit les conditions d'application de ces contrats à compter du 1er janvier 2006, qui visent à inciter le patient à respecter le parcours de soins. Les contrats responsables doivent comporter des garanties de prise charge des prestations et prescriptions réalisées dans le cadre du parcours de soins. Ainsi, les consultations du médecin traitant doivent être prises en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale. Il en est de même des consultations réalisées par un médecin auquel le patient a été adressé par le médecin traitant.Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale. Les contrats responsables doivent également prendre en charge intégralement certaines prestations de prévention, considérées comme prioritaires, qui seront définies après consultation de la Haute Autorité de Santé. En revanche, les dépassements et majorations liées au non respect du parcours de soins ne pourront pas être pris en charge par les contrats responsables. Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu'ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant, ne seront pas pris en charge par les organismes complémentaires et resteront à la charge du patient dans la limite de 7 euros par consultation. Les contrats responsables ne pourront pas non plus prendre en charge le ticket modérateur supplémentaire payé par l'assuré, lorsque ce dernier consulte sans prescription de son médecin traitant.

Xavier Bertrand a annoncé à l'Assemblée nationale qu'il avait écrit à la Cnamts pour lui demander de respecter les accords signés le 24 août 2004 sur le choix de secteur d'exercice des chirurgiens.
Le Conseil de l'Uncam s'est prononcé le 16 juin, à l'unanimité, contre la réouverture du secteur II (dit à honoraires libres) pour les chirurgiens. Condamnant cette prise de position, le député UDF Claude Leteurtre (Calvados), a interrogé le ministre, lors des questions au gouvernement, sur les mesures à prendre pour assurer l'application des accords sur la chirurgie, signés le 24 août 2004, prévoyant que les chirurgiens anciens chefs de clinique et assistants des hôpitaux, puissent retrouver le choix de leur secteur d'exercice avant le 30 juin 2005. Le ministre de la santé a rappelé que l'accord d'août 2004, qui comportait neuf points, avait été signé par les syndicats, le ministre de la santé et par l'assurance maladie et qu'il serait intégralement respecté et a déclaré : J'entends bien que l'ensemble des signataires respecte les modalités de ce point. Le ministre a réitéré sa volonté de mettre en place, comme le prévoit l'accord avec les chirurgiens, un secteur optionnel chirurgical "vraiment attractif" pour des chirurgiens de secteur 1 et de secteur 2, afin de limiter la baisse du nombre de chirurgien en secteur 1. Il a souligné que si rien n'était fait, dans quelques années il n'y aurait plus de chirurgiens de secteur 1. En 15 ans, le secteur 2 est passé de 63% de chirurgiens à 80%. ET POUR CAUSE !!!

Le Pr Jacques Roland a été élu président du Conseil national de l'Ordre des médecins, qui a procédé à l'élection de son nouveau bureau. Dans l'ancien bureau, Jacques Roland était depuis juillet 2003 président de la section formation médicale et qualification. Il remplace à la présidence le Dr Michel Ducloux, qui n'a pas été réélu dans son fief du Nord-Pas-de-Calais lors du renouvellement du tiers des membres du conseil. Ancien président de la Conférence des doyens de facultés de médecine, le Pr Jacques Roland a dirigé le service de radiologie du CHU de Nancy. Le nouveau secrétaire général du bureau est Jacques Lucas (Pays-de-la-Loire). Les quatre vice-présidents sont le Dr Boris Chatin (Rhône-Alpes), le Dr Michel Legmann (Hauts-de-Seine), le Dr Francis Montane (Languedoc) et le Dr Gérard Zeiger (Paris). Les trois secrétaires généraux adjoints sont le Dr Patrick Bouet (Seine-Saint-Denis, Val-d'Oise), le Dr Michel Fillol (Aquitaine) et le Dr Jean-Jacques Kennel (Alsace).  Le Dr Jean-Marie Colson (Poitou-Charentes) reste trésorier et le Dr Lionel Prentout (Haute-Normandie), son adjoint. Enfin, les présidents de section sont :

- Ethique et déontologie: Dr Piernick Cressard (Centre)

- Exercice professionnel: Dr Jean Brouchet (Midi-Pyrénées, déjà présent à la même fonction précédemment) 

- Formation médicale et qualifications: Dr Xavier Deau (Lorraine) - Santé publique: Dr Irène Kahn-Bensaude (Paris)

Selon le Dr. Jean Leid, président de l'association pour l'ouverture du secteur II (APOS2), la Cour de cassation s'est prononcée contre la possibilité pour les médecins libéraux de retrouver le choix de leur secteur d'exercice, en tarifs opposables (secteur I) ou à honoraires libres (secteur II), dans un arrêt rendu en fin de semaine dernière. Cet arrêt met un terme à plus de trois ans de procédures intentées par les médecins libéraux désireux de passer en secteur à honoraires libres contre les CPAM qui refusaient de réouvrir la fenêtre de choix, rappelant qu'il doit s'effectuer lors de l'installation du praticien, depuis la fermeture du secteur II en 1990. Il était attendu avec impatience par nombre de spécialistes se jugeant bloqués dans le secteur I, dont ils déplorent la non revalorisation des honoraires depuis quinze ans. Depuis sa création en 2002, l'APOS2, a obtenu plusieurs dizaines de jugements favorables de la part de tribunaux des affaires de sécurité sociale (Tass), voire des Cours d'appel, le dernier en date étant la décision du Tass de Toulon. Mais la Cour de cassation met un coup d'arrêt à cette série de victoires. Jean Leid affirme être déboutés totalement par cet arrêt qui casse la décision de plusieurs Cours d'appel qui avaient été favorables aux médecins et dit n'y avoir lieu à renvoi à une autre Cour d'appel. Ce qui met ainsi un terme à la procédure. Il ajoute : C'est une immense déception. Nous restons sous le coup de cet arrêt brutal, qui donne très peu d'arguments juridiques et qui n'aborde pas des notions de droit fondamentales comme la liberté d'installation ou d'exercice. On a du mal à ne pas faire de rapprochement avec la décision du Conseil de Uncam. Il fait allusion à sa position de ne pas réouvrir la possibilité de choix du secteur d'exercice pour les chirurgiens titrés avant le 30 juin ce que prévoyait pourtant l'accord arraché le 24 août 2004. Le président d'APOS2 ne sait pas encore quelles actions il engagera avec son association mais s'interroge sur les conséquences pour la prise en charge du patient. Dans un communiqué publié lundi, il estime que la Cour de cassation, en imposant à la moitié des spécialistes français de rester dans un secteur où, de l'aveu même de certains responsables de la sécurité sociale, les tarifs des honoraires sont totalement déconnectés de la réalité des coûts de revient, elle impose à une très large et majoritaire catégorie de Français d'être soignés, qu'ils le veuillent ou non, avec des méthodes d'il y a quinze ans et leur interdit l'accès à une médecine de qualité. Il regrette que ni la voie politique, ni la voie judiciaire n'aient abouti sur ce dossier et dénonce la situation dans laquelle sont plongés les chirurgiens. Il commente : au moment où ils pensaient avoir négocié un accord, on leur dit finalement non et dénonce la non application des accords du 24 août 2004.Les chirurgiens de secteur I peuvent afficher leur déception alors qu'ils comptaient sur la justice pour obtenir ce que l'assurance maladie ne leur a finalement pas accordé. Reste désormais la seule négociation entre syndicats médicaux et assurance maladie d'un éventuel "secteur optionnel", qui n'interviendra pas avant plusieurs mois.

La CSMF, le SML et l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF) ont dénoncé lundi la position du Conseil de l'Uncam qui s'est prononcé contre la réouverture du secteur II pour les chirurgiens. La CSMF et le SML, tous deux signataires de la convention médicale, rappellent dans des communiqués distincts que le point 9 des accords sur la chirurgie qu'ils ont signé avec le directeur de la Cnamts et le ministre de la Santé le 24 août 2004, prévoyait pourtant que les chirurgiens titrés, à savoir les anciens chefs de clinique et assistants des hôpitaux, puissent retrouver le choix de leur secteur d'exercice avant le 30 juin 2005. La CSMF : dénonce la décision maladroite et inappropriée du Conseil de l'Uncam qui, tout en refusant la réouverture du secteur II, ne propose aucune alternative pour que ce contrat soit bien respecté, en particulier par la création d'un nouveau secteur optionnel pourtant expressément contenu dans le texte de l'accord du 24 août. En effet, le Conseil de l'Uncam estime nécessaire de procéder à une évaluation de l'impact financier de la nouvelle CCAM technique sur les honoraires des médecins, avant toute négociation de ce secteur optionnel visant à rapprocher les médecins exerçant en secteur I des médecins de secteur II et qui pourrait se traduire par des dépassements d'environ 40% des tarifs opposables, toutefois plafonnés en volume d'activité. La CSMF exhorte les autres signataires à honorer eux aussi leur signature et exige la tenue d'une réunion en urgence afin d'apporter une réponse concrète à tous les médecins concernés par cet accord. Le SML qualifie dans son communiqué la position du Conseil de l'Uncam de "faute" et rappelle que l'accord du 24 août 2004 avait pour objectif de rendre attractive une discipline essentielle, en voie de perdition pour cause de désertion par les jeunes médecins, estimant que la revalorisation de la chirurgie est un enjeu de santé publique. Le SML demande également l'ouverture de négociations sur cette question et assure se dégager de toute responsabilité sur les conséquences qui pourraient résulter d'une situation de blocage. Le Dr Jean-Gabriel Brun, président de l'UCCSF, membre du syndicat Alliance signataire de la convention, a écrit une lettre au président de l'Uncam, Michel Régereau, dans laquelle il dénonce la position du Conseil et lui donne rendez-vous aux prochains choix des internes de CHU, où la chirurgie sera prise par des rangs encore plus mal classés que l'an dernier.

Le SNCO a envoyé les huissiers à l’UNCAM, les avocats (Maître LUCAS-BALOUP) au Ministère et envisageons une action en Conseil d’Etat.

La FHF et la conférence des présidents de CME de centres hospitaliers se sont déclarées satisfaites de la tonalite du premier discours du nouveau ministre de la santé sur l'hôpital public tout en déplorant l'absence de mesure concrète.

Xavier Bertrand a prononcé son premier discours sur l'hôpital public, ses missions et les réformes en cours à l'occasion du 81ème congrès de l'Union hospitalière du Nord-Est (UHNE) qui s'est tenu vendredi dernier à Amiens Lors de la nomination de Xavier Bertrand, Gérard Vincent s'était inquiété de l'influence sur le nouveau ministre de la santé de trois hommes qui considèrent l'hôpital comme étant mal géré: Bertrand Fragonard, président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale (DSS), et Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'UNCAM. Le président de la FHF, Claude Evin, et le président de la conférence des présidents de CME de CH, Francis Fellinger, estiment que l'approche du nouveau ministre diffère de celle de son prédécesseur Philippe Douste-Blazy. Claude Evin a salué la "volonté réelle" de Xavier Bertrand de traiter les problèmes de fond. Francis Fellinger s'est réjoui de sa volonté de dialogue et de concertation avec les hospitaliers. S'agissant de la démographie hospitalière, le président de la conférence des présidents de CME de CH juge que le rapport Berland manque de volontarisme pour résoudre les problèmes actuels et s'est donc déclaré un peu rassuré par le souhait de Xavier Bertrand d'aller au-delà de ce rapport. Une des pistes que Francis Fellinger aimerait voir explorer consisterait à corréler le niveau de prise en charge conventionnelle des honoraires des spécialistes avec l'obligation de participer à la permanence des soins spécialisés. La FHF et la conférence des présidents de CME de CH se sont déclarées déçues qu'aucune réponse n'ait été donnée concernant les préoccupations budgétaires actuelles des établissements de santé. S'agissant de l'objectif de convergence entre les échelles tarifaires publique et privée, aucune réponse n'a été apportée par le discours de Xavier Bertrand. Claude Evin et Gérard Vincent se réjouissent toutefois de la volonté du ministère de charger l'Igas et l'Inspection générale des finances d'une mission sur ce sujet. Gérard Vincent souligne : La mission s'attachera à voir si les différences de règles du jeu entre les deux secteurs justifient ou non une convergence à terme et si elles la justifient comment cette convergence sera-t-elle financée? Probablement par l'enveloppe "missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation" ou par une dotation complémentaire. Pour Claude Evin : vouloir tout faire en même temps, la nouvelle tarification et l'alignement du public et du privé, risque de plomber complètement la réforme, y compris ce qu'elle aurait d'intéressant pour l'hôpital public ou pour les autorités. Francis Fellinger partage la position de la FHF sur la convergence et estime qu'elle ne peut se faire que s'il y a convergence des tarifs, des contraintes et des statuts. Par ailleurs, les représentants de la FHF se sont réjouis du vote en première lecture à l'Assemblée nationale de la nouvelle présentation de l'Ondam en 5 sous-objectifs, dont deux enveloppes distinctes pour les établissements de santé privés et publics, dans le projet de loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale. Gérard Vincent estime que cette séparation des enveloppes va dans le sens de l'arrêt de la convergence, même si elle ne supprime pas directement l'objectif de convergence. Francis Fellinger attendait également une réponse sur le report de l'application de la CCAM et sur l'association des hospitaliers à la réflexion sur la CCAM. Pour la conférence des présidents de CME de CH, la CCAM, qui devait être un outil technique neutre, est devenue un instrument de négociations salariales entre la direction de la Cnamts et les syndicats de médecins libéraux, sans possibilité d'intervention des hospitaliers, tenus à l'écart des discussions.

Lors de ce congrès, le directeur général du CHU de Nancy, Benoît Péricard, a appelé à la désobéissance textuelle dans la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance de l'hôpital. Il déplore notamment le maintien des services et dénonce : Entre l'esprit initial de la réforme et le texte qui est paru au Journal officiel, il y a eu de longues négociations ainsi que des compromis voire des compromissions. Pour lui, la réussite de la réforme ne sera pas jugée à la stricte application des règles et s'appuyer sur des modalités juridiques restrictives pourrait même s'avérer complètement contreproductif. A titre d'exemple, l'ordonnance indique que les responsables de pôles d'activité clinique ou médicotechnique doivent être des praticiens titulaires et que ceux des autres pôles d'activité sont choisis parmi les cadres de l'établissement ou les personnels de direction. Pour le DG de Nancy, il est très probable que dans quelques années les responsables de pôle ne seront pas systématiquement des médecins ou des cadres de direction. De même, l'ordonnance précise que le conseil exécutif, présidé par le directeur, associe à parité le directeur et des membres de l'équipe de direction ainsi que le président de la CME et des praticiens dont au moins la moitié doivent exercer les fonctions de responsables de pôles d'activité. Pour Francis Fellinger, ces précisions compliquent la mise en place et le fonctionnement du conseil exécutif et tomberont d'elles-mêmes car elles ne sont pas applicables.

Dominique Coudreau, président du comité d'orientation du GIP de préfiguration du DMP, a admis qu'il avait les doutes les plus forts sur le respect des délais impartis pour le déploiement du DMP, qui doit équiper chaque assuré de plus de 16 ans à l'horizon 2007. A l'issue d'une réunion-débat des Amphis de la Santé, organisée par l'Association des cadres de l'industrie pharmaceutique (Acip), l'Essec et le Quotidien du médecin, il a déclaré : Par rapport à tous ceux qui disent que les délais tels qu'ils ont été fixés ne sont pas absurdes, j'ai les doutes les plus forts. Répondant à l'intervention d'une évaluatrice de réseaux de santé assurant que les expériences actuelles de dossier médical informatisé étaient artisanales et demandaient, malgré la forte implication des professionnels de santé, beaucoup de temps pour être étendues à l'ensemble d'un bassin de population, Dominique Coudreau a indiqué qu'il partageait cette analyse, surtout en termes de délais. Il a toutefois répondu qu'il fallait s'appuyer sur la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, instaurant le DMP et trouver un compromis entre méticulosité et rapidité pour mettre en place le DMP.  Peu avant, il a confirmé qu'au moins six consortiums étaient candidats pour héberger les données du DMP, sans préciser quelles étaient les forces en présence, citant tout au plus quelques constructeurs informatiques comme IBM et de grands institutionnels comme La Poste ou France Télécom. Le lancement de l'appel à candidature aux hébergeurs potentiels sera effectué à partir de la mi-juillet. Une fois les candidats connus, ces derniers se partageront, à raison de deux à trois chacun, les opérations locales de DMP préalablement sélectionnées. Dominique Coudreau a expliqué : l'objectif consiste à récupérer des réseaux ville-hôpital qui fonctionnent aujourd'hui. On ne va pas aller chercher de nouveaux adhérents, de nouveaux abonnés. La récupération de ces dossiers médicaux doit permettre de transformer l'artisanat en processus industriel. Et a indiqué qu'aucun modèle économique du DMP n'était arrêté pour l'instant et qu'il sera établi en fonction du financement alloué au GIP DMP dans le prochain PLFSS, ajoutant que l'hypothèse retenue était qu'en régime de croisière le DMP coûterait 10 euros par dossier en fonction et par an, soit 600 millions d'euros par an.

Les dépenses d'assurance maladie en 2005 devraient être "très proches" de l'Ondam fixé à 3,2% dans la LFSS pour 2005, estime la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) dans son rapport rendu public hier qui indique : les estimations actuelles sont compatibles avec un quasi-respect de l'objectif fixé par le Parlement à 134,9 milliards d'euros (il y a un risque de dépassement de 200 millions d'euros). Compte tenu de la révision des dépenses pour 2004, la progression des dépenses serait de 3,8 % (3,4 % par rapport à la dépense 2004 retenue dans le projet de loi de financement pour la sécurité sociale 2005 au lieu de 3,2 %). Selon la CCSS, cette prévision ne sera consolidée dans les mois à venir qu'à condition que l'infléchissement de la tendance des dépenses de soins de ville se confirme, notamment grâce à la "mise en oeuvre effective" des mesures de maîtrise médicalisée inclues dans la nouvelle convention médicale, qui prévoit l'engagement des médecins à réaliser 998 millions d'euros de moindres prescriptions en 2005. La CCSS juge cette mise en oeuvre indispensable pour que les modifications de comportements observées soient durables. Le respect de l'Ondam est également subordonné à l'effectivité des économies attendues de la politique du médicament et à la maîtrise des risques financiers pesant sur les établissements de santé. La CCSS note que la prévision de croissance des dépenses de soins de ville de 6,6% utilisée pour la construction de l'Ondam 2005 (+5,5% pour l'ensemble des dépenses d'assurance maladie), pourrait s'avérer sensiblement inférieure compte tenu des chiffres observés sur les cinq premiers mois de l'année 2005. Les données corroborent l'hypothèse d'une rupture de tendance par rapport à la croissance de long terme. L'analyse de divers scénarios conduit à une tendance médiane, hors mesures, des soins de ville de 3,9 %. Il convient cependant de rester prudent, cet infléchissement étant, pour l'heure, limité à quelques postes, principalement les indemnités journalières", commente la CCSS. La commission considère que cette "révision de tendance représente une économie de près de 1,6 milliard d'euros par rapport à la tendance de long terme et correspond à l'objectif de maîtrise médicalisée", en ajoutant que sans ce dispositif conventionnel, l'impact des mesures serait moins élevé que prévu. Pour la CCSS, "la dynamique conventionnelle en matière de maîtrise médicalisée n'est pas encore enclenchée": seules les indemnités journalières (IJ) continuent de décroître à -3,8% sur les cinq premiers mois de l'année 2005, les autres volets portant sur les prescriptions de médicaments ou le respect de l'ordonnancier bizone pour les patients en affection de longue durée (ALD) ne montent pas encore en charge. Sur ce dernier point, la CCSS note même qu'alors que 455 millions d'euros d'économies sont prévus, soit une réduction de cinq points du rapport, pour les patients ALD, entre les dépenses remboursées au titre de leur ALD aux dépenses remboursées totales, ce rapport reste sur l'ensemble des quatre premiers mois de 2005 au niveau (82 %) de la période janvier-avril de 2004". Par ailleurs, le dispositif associant médecin traitant et parcours de soins coordonnés, qui entre en vigueur le 1er juillet et donne lieu à des revalorisations d'honoraires, aura un impact sur les dépenses d'assurance maladie, rappelle la commission, à hauteur de 500 millions d'euros en année pleine à comportements constants, dont environ 300 millions d'euros en 2005 compte tenu de la montée en charge du dispositif. Autre mesure de la réforme qui n'apporterait pas autant que prévu: la participation financière des assurés, plafonnée à hauteur d'un euro par acte, par patient et par médecin ou biologiste et qui ne devrait permettre que 460 millions d'euros de recettes au lieu de 650 millions, estime la CCSS. La commission relève par ailleurs d'autres mesures prises en 2004 qui contribuent à modérer les dépenses de soins de ville en 2005, comme la mise en place plus tardive que prévu de la CCAM) technique et la remise conventionnelle de l'industrie pharmaceutique dont le rendement est plus important que prévu. Enfin, "les économies attendues du plan médicament pourraient être inférieures au montant retenu dans l'Ondam 2005, soit 600 millions d'euros au lieu de 900 millions, du fait, notamment, d'un rendement de la politique du générique qui sera un peu plus étalé que prévu sur les deux dernières années du plan (2006-2007)", note la CCSS. En dehors des postes relevant de la maîtrise médicalisée, les économies attendues proviendront du plan pour les produits de santé, de la participation financière des assurés et des économies à l'hôpital, rappelle la CCSS. Quant aux établissements de santé, ils constituent le risque principal de dépassement de l'Ondam, dans la mesure où, à l'opposé des soins de ville, les versements en 2004 de l'assurance maladie aux établissements de santé ont été supérieurs aux prévisions retenues lors de la fixation de l'Ondam 2005. "Le dépassement s'est accru de 190 millions pour les hôpitaux et de 140 millions pour les cliniques. Il faut y ajouter la revalorisation des salaires des fonctionnaires décidée au printemps 2005 (0,5% en juillet et de 0,3% en novembre), dont le surcoût est évalué à 110 millions d'euros, ainsi que des risques liés à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité", commente la CCSS qui estime le dépassement potentiel de l'Ondam hospitalier de l'ordre de 500 millions d'euros. La commission fait également état de l'avancement du plan médicament et met à jour les économies attendues sur ce poste, qui devraient atteindre globalement près de 2,3 milliards d'euros à fin 2007. Le gouvernement a fixé l'objectif d'un milliard d'euros d'économies grâce aux médicaments génériques en trois ans. Le "développement attendu des génériques", par l'élargissement du répertoire et la progression de leur taux de substitution, devrait permettre une économie de 590 millions d'euros. L'application et la baisse de niveau de tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR) et des baisses de prix de génériques sont les autres leviers d'économies évoqués. La simple baisse du niveau de TFR de l'énalapril, publiée en janvier, entraînera une économie de l'ordre de trois millions d'euros en 2005, indique la commission  En ce qui concerne "les autres pans de la politique du prix du médicament", 800 millions d'euros d'économies sont attendues d'ici fin 2007, 350 millions d'euros provenant de baisses de prix négociées avec les laboratoires en fonction du cycle de vie des produits, 250 millions de la "gestion des tarifs des dispositifs médicaux", 100 millions de la "modification des marges de distribution" et au moins 100 millions d'euros liée à la publication de la liste de rétrocession hospitalière. Enfin, 430 millions d'euros devraient être économisés grâce à "l'adaptation de la prise en charge et des conditionnements", avec 180 millions d'euros issus d'une meilleure adéquation des conditionnements pour les pathologies chroniques et 250 millions d'"une adaptation du remboursement" pour les médicaments dont le service médical rendu a été jugé insuffisant. Dans un tableau, le Cour des comptes évoque l'état d'avancement des économies en 2005 avec un total actuel de 600 millions d'euros. 200 millions ont été générés par les médicaments génériques, 300 millions grâce aux mécanismes de baisse de prix hors génériques et enfin 100 millions grâce à l'adaptation de la prise en charge.

INFO SNAM-HP - CMH : SPECIAL ELECTIONS

Elections aux commissions nationales des médecins et pharmaciens hospitaliers :
union médicale des hôpitaux publics constituée autour du SNAM-HP et de la CMH constitue le principal pôle représentatif

Les élections aux commissions nationales des médecins et pharmaciens hospitaliers constituent une photographie attendue de la représentativité syndicale à l’hôpital. Ces élections qui se sont déroulées en mai et juin 2005 ont concerné la quasi-totalité de la communauté médicale (PU PH, MCU PH, Praticiens Hospitaliers et Praticiens des hôpitaux à temps partiel). Au total 210 sièges étaient à pourvoir (36 pour les PU PH et MCU PH, 84 pour les PH et 84 pour les temps partiels, 6 pour la commission des chefs de service de psychiatrie).

A l’issue du dépouillement du scrutin des médecins et pharmaciens « plein temps », les listes d’Union présentées autour de la CMH et du SNAM-HPobtiennent 8020 voix et 44 des 120 sièges chez les Praticiens Hospitaliers et les Professeurs de médecine. L’Union autour de la CMH et du SNAM-HP constitue le principal pôle représentatif de la communauté médicale hospitalière. Cette position renforce un regroupement syndical qui s’est résolument engagé dans la défense de l’hôpital mais aussi qui agit comme une force de propositions au service de la réforme de l’hôpital.

D’ores et déjà les résultats en cours pour les praticiens à temps partiel indiquent que cette position sera confortée dans ce collège. Nos organisations appellent au rassemblement autour des valeurs de compétence et d’accès aux soins pour tous.

	Voix	Sièges
Union CMH-SNAM HP	8020	44
CHG	8918	31
INPH	8526	29
AMHUF	1146	2
SAMHUR Coordination	1108	8
FO	488	0
Pr Anesthésie de CHU	85	6

Elections aux commissions statutaires et de discipline des praticiens des hôpitaux à temps partiel

L’union médicale des hôpitaux publics constituée autour du SNAM-HP et de la CMH  et de l’UCCSF confirme constituer le principal pôle représentatif des médecins et pharmaciens hospitaliers.

84 sièges étaient à pourvoir chez les temps partiels :

	Voix	Sièges
Union CMH-SNAM HP-UCCSF	1212	48
CHG	1191	20
INPH	252	4
AMHUF	101	0
FO	488	0
Pharmaciens gérants	158	12

Les participants du séminaire sur le DMP organisé du mardi 5 au jeudi 7 juillet à Marne-la-Vallée ont dégagé sept orientations qui serviront au lancement du dispositif d'ici la fin de l'année. Le groupement d'intérêt public (GIP) chargé du DMP indique avoir travaillé dans un état d'esprit extrêmement constructif avec les représentants des professionnels de santé, des associations de patients et des experts lors de ce séminaire qui regroupait une majeure partie des participants à celui de Roissy qui s'est déroulé fin 2004. Le premier objectif commun à l'ensemble des participants est de "rendre disponible d'ici 2007 un DMP pour chaque personne en ayant l'utilité pour sa santé", formulation sensiblement différente de "pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie" prévu dans la loi du 13 août relative à l'assurance maladie. Les participants ont convenu que le déploiement du dispositif pour respecter les délais fixés par la loi et apporter les garanties prévues, est conduit par étapes accompagnées chacune d'une validation. Celle des hébergeurs est ciblée pour la fin 2005 à travers de premiers déploiements territoriaux. La mise en place du cadre juridique nécessaire s'effectuera au gré de l'avancement de ces étapes, précise la troisième orientation, qui rappelle que le décret relatif aux hébergeurs est prioritaire pour débuter, et pourrait prévoir un agrément spécifique. Un membre du GIP a indiqué que la solution privilégiée était le "dialogue concurrentiel" pour lancer le dispositif, ce qui suppose avant tout la publication d'une "expression des besoins" qui formeront la base des discussions avec les différents acteurs. Cette phase de concertation devrait durer jusqu'à la fin de l'année, selon cette source, de manière à prendre en compte notamment les retours des expérimentations du prédéploiement du DMP. Le décret sur le contenu du DMP et sur ses conditions d'accès sera pris au vu des enseignements des premiers déploiements, précise le GIP dans son communiqué. Un groupe de travail est chargé d'élaborer pour la rentrée des lignes directrices portant sur le contenu et l'usage du DMP pour les soins et la prévention, selon trois thèmes. Ces lignes directrices seront réactualisées par la suite. Le GIP précise dans son communiqué que le DMP n'est pas un dossier de réseau ni un dossier patient d'établissement ni de cabinet. La gestion des droits d'accès (et de masquage) est un processus clé qui doit être approfondi par le Comité d'orientation. La cinquième orientation retenue précise que le DMP est sous le contrôle de son détenteur et que le cahier des charges initial lui garantit la possibilité de choisir entre différents hébergeurs dans la phase de généralisation. Par ailleurs, "la méthode de détermination d'un identifiant national de santé", qui doit également faire l'objet d'un décret d'application, sera "validée par les premiers déploiements". Enfin, il a été déterminé que chaque projet de déploiement initial du DMP devra être présenté conjointement par une communauté d'acteurs de santé et des représentants des patients qui désignera un chef de file. Avec l'aide des institutions locales qui joueront le rôle de facilitateur, le GIP sera chargé de la sélection et l'évaluation des projets au plan national. Bien que la mise en oeuvre du DMP, qui doit équiper chaque assuré social de plus de 16 ans à mi-2007, ait déjà pris plusieurs mois de retard, le ministre de la Santé Xavier Bertrand a réaffirmé, dans un communiqué sur le rapport du Haut conseil sur l'avenir de l'assurance maladie, l'attachement du gouvernement "au respect du calendrier prévu" afin que le dispositif "soit opérationnel mi 2007".

L'Ondam comportera un sous-objectif "personnes âgées" et un sous-objectif "personnes handicapées", a assuré Xavier Bertrand qui a déclaré : S'agissant de l'Ondam médico-social, il y aura un sous-objectif qui suivra les dépenses relatives aux personnes âgées et un autre sous-objectif, distinct, ayant trait aux personnes handicapées. Je tiens à le préciser pour éviter qu'il y ait toute inquiétude à venir. Le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) avait exprimé le 1er juillet ses craintes de la constitution par le gouvernement d'un sous-objectif médico-social global, ne distinguant pas dépenses des établissements pour personnes âgées et dépenses des établissements pour personnes handicapées. A partir du PLFSS pour 2006, l'Ondam sera décliné en au moins 5 sous-objectifs. Au cours des discussions parlementaires, Xavier Bertrand a indiqué qu'il comptait proposer la subdivision suivante : soins de ville, hospitalisation publique, hospitalisation privée, médico-social des personnes handicapées, médico-social des personnes âgé.

Les parlementaires de la commission des affaires sociales sont déterminés à faire aboutir la création d'une assurance complémentaire dépendance, recommandée par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) dans un rapport rendu public mardi, a-t-on appris mardi de sources parlementaires. Le sénateur UMP Alain Vasselle (Oise), co-auteur avec Paul Blanc (UMP, Pyrénées-Orientales), vient d'écrire au ministre délégué aux personnes âgées, Philippe Bas, pour lui demander où en était l'avancée du dossier. Les deux sénateurs ont déposé en janvier 2004 une proposition de loi créant une assurance dépendance, avec une incitation fiscale à la souscription individuelle ou collective d'un contrat d'assurance. Ils avaient tenté, sans succès, de l'intégrer, par amendements, au cours de la discussion de la loi de solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et handicapées en mai 2004. Alain Vasselle, présent lors de la conférence de presse de l'Opeps, a déclaré : Hubert Falco nous avait répondu à l'époque que l'idée était intéressante mais qu'il fallait estimer le coût de l'incitation fiscale. Catherine Vautrin, que nous avions rencontrée, nous avait indiqué qu'elle confierait une mission à deux inspecteurs de l'Igas sur les modalités de mise en oeuvre de la mesure, avec une remise du rapport prévue pour la fin 2005. J'ai envoyé un courrier au nouveau ministre Philippe Bas pour le sensibiliser sur le sujet et savoir où en était la mission. Interrogé sur le sujet, le député Jean-Michel Dubernard (UMP, Rhône), président de la commission des affaires sociales, a assuré que les parlementaires UMP à l'Assemblée nationale et au Sénat interviendraient avec force lors de la discussion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale pour faire passer cette mesure. Le rapport de l'Opeps estime que les assurances complémentaires dépendance pourraient constituer le second étage du financement de la dépendance. Il recommande de développer le partenariat public-privé sur le financement de la dépendance, à l'image de la formule qui existe dans le champ de la couverture maladie.  Actuellement en France, deux types de contrats de dépendance, souscrits à 2 millions d'exemplaires, existent: les contrats de prévoyance dans lesquels la dépendance est la garantie principale et les contrats d'épargne avec option dépendance.

La HAS, chargée notamment de piloter l'EPP de l'ensemble des médecins, a proposé en juillet six méthodes d'amélioration de la qualité des soins. Rendue obligatoire par la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie, l'EPP des médecins est entrée en vigueur le 1er juillet et prévoit que l'ensemble des 200.000 praticiens du territoire devront d'ici cinq ans avoir satisfait à leur obligation d'évaluation, sous peine de sanctions. Dans un communiqué, la HAS propose de recourir à six méthodes distinctes pouvant servir à l'évaluation des pratiques cliniques: la revue de pertinence des soins, la revue de mortalité morbidité, le chemin clinique, l'audit clinique, l'audit clinique ciblé et la maîtrise des statistiques des processus en santé. Toutes s'inspirent du modèle générique défini par William Edwards Deming appelé "la roue de Deming" ou "roue de qualité", précise la HAS. Ce modèle comprend quatre étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment: planifier, faire, contrôler, corriger soit en anglais le "plan, do, check, act (PCDA), qui définissent la démarche de base d'amélioration de la qualité. Selon la HAS :

- La revue de pertinence des soins, appliquée aux admissions ou aux journées d'hospitalisation, permet de repérer les admissions ou les journées non pertinentes, d'en rechercher les causes et de mettre en place des plans d'action afin d'augmenter l'efficience des soins au patient et d'optimiser l'utilisation des ressources.

- La revue de mortalité morbidité doit permettre d'analyser tous les décès ainsi que certains événements morbides survenus dans un service.

- Le chemin clinique vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie. Cette méthode repose sur la description d'une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques, indique la HAS.

- L'audit clinique mesure les écarts entre la pratique professionnelle et la pratique attendue et peut porter sur l'ensemble d'un processus de prise en charge du patient, sur un thème transversal ou sur l'organisation et les ressources de l'institution. L'audit clinique ciblé permet de comparer les pratiques à des références admises, en vue de leur amélioration et peut porter sur un segment du processus de prise en charge du patient, sur un acte lié au métier, sur un thème transversal ou encore sur l'organisation et les ressources de l'institution.

- Enfin la maîtrise statistique des processus en santé est basée sur le suivi chronologique d'indicateurs préétablis.

La France se situe au cinquième rang des pays membres de l'Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE) derrière les Etats-Unis, la Suisse, l'Allemagne et l'Islande pour le poids des dépenses de santé dans la richesse nationale en 2004, indique la Commission des comptes de la santé dans son rapport annuel rendu public mardi. Ce rapport, rédigé par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, retrace la production, la consommation et le financement de la fonction santé entendue selon la comptabilité nationale comme l'ensemble des actions qui concourent à la prévention et au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. La dépense courante de santé a atteint 183,5 milliards d'euros en 2004, soit 11,1% du PIB, en légère augmentation par rapport à 2003 (11,08%). La consommation de soins et de biens médicaux du pays s'est élevée à 144,8 milliards d'euros soit 8,8% du produit intérieur brut (PIB) et la consommation médicale totale à 147,6 milliards d'euros (+5,1% contre +6,4% en 2003). La différence entre ces deux montants permet d'obtenir celui de la prévention individuelle qui a atteint 2,8 milliards d'euros en 2004, en progression de 4,4%. Les soins hospitaliers, en progression de 4,8%, ont représenté 64,3 milliards d'euros en 2004, répartis entre 49,9 milliards pour les soins délivrés au sein des établissements publics et 14,4 milliards dans les établissements privés. Les soins ambulatoires, en augmentation de 4,4%, ont atteint 39,6 milliards d'euros dont 18,5 milliards d'honoraires médicaux. Le poste des médicaments a progressé de 5,7% à 30,3 milliards d'euros. Les autres biens médicaux, comme l'optique, les prothèses ou les petits matériels dont les pansements, représentent 8 milliards d'euros, en progression de 7,9%. Les transports sanitaires ont progressé de 7,9% en 2004, pour atteindre 2,6 milliards d'euros. Le rapport relève que l'écart de croissance entre les dépenses de santé et le PIB est passé de 3 points en 2003 à 1,1 point en 2004 (au profit de la santé). Cette inflexion est imputable à l'amélioration de la croissance économique mais également au "net ralentissement de l'évolution des dépenses de santé: +5,1% pour la consommation de soins et de biens médicaux en valeur en 2004 contre +6,4% en 2003". Selon le rapport, ce ralentissement est entièrement dû à une moindre croissance des prix des soins et des biens médicaux, ainsi qu'à l'interruption en 2004 du mouvement de hausse des honoraires médicaux et la réduction des prix des médicaments, liée à la part croissante des génériques dans le marché pharmaceutique. Tous les postes de dépenses, à l'exception des produits inscrits sur la liste des produits et prestations sanitaires (LPP), sont concernés par ce ralentissement, comme les soins ambulatoires (+4,4% en 2004 contre +7,2% en 2003), les honoraires médicaux (+3,0% en 2004, +6,7% en 2003) ou le secteur hospitalier (+4,8% en 2004, +5,7% en 2003). La part des dépenses de santé prise en charge par l'assurance maladie est restée stable en 2004, à 76,7% de l'ensemble de la dépense courante de santé. Le rapport note que le rythme de progression des dépenses entrant dans le champ de l'Ondam, de 5% entre 2003 et 2004, est proche de celui de la consommation de soins et de biens médicaux. Les auteurs du rapport indiquent que c'est en particulier la croissance très modérée des dépenses de soins de ville à la fin de l'année 2004, qui semble se poursuivre au premier trimestre 2005, qui a contribué de façon décisive au ralentissement de l'ensemble des dépenses de santé observé sur l'ensemble de l'année 2004. La commission des comptes de la santé, composée de professionnels de santé et de représentants des directions des différentes administrations concernées, est présidée par Philippe Nasse, conseiller-maître à la Cour des comptes.

CABINET DU MINISTRE
Le ministère a communiqué la composition du cabinet du ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand, avec les attributions de ses membres. Une partie du cabinet de Xavier Bertrand est commune avec celui du ministre délégué à la Sécurité Sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, Philippe Bas.

Pour l'essentiel : 
- Directeur du Cabinet: Benoît Bohnert

- Conseiller auprès du ministre, chef de cabinet: Michel Bettan

- Directeur adjoint du cabinet: Cédric Grouchka

- Directeur adjoint du cabinet: Vincent Mahé (directeur du cabinet de Philippe Bas)

- Conseiller auprès du ministre santé et environnement: Marie-Claire Daveu

- Conseiller auprès du ministre Affaires juridiques: Erik Rance

- Chargé de mission auprès du ministre: François-Xavier Rouxel (directeur adjoint du cabinet de Philippe Bas)

- Chef adjoint de cabinet: Samuel Baroukh

- Conseiller diplomatique Affaires européennes, bilatérales et multilatérales: Jean-Michel Linois

Parlement :

   - Conseillère parlementaire Assemblée nationale: Cécilia Araujo

   - Conseillère parlementaire Sénat: Sophie Herpe-Gaugain

Conseiller santé publique :
Roland Sambuc. Suivi de la loi de santé publique, politique de prévention et d'éducation pour la santé, santé des jeunes, santé et précarité, droit des malades, Etablissement français du sang

Conseiller technique pour le médicament et les industries de santé :
Fabienne Bartoli.
Politique du médicament, relations avec les industries de santé, médicament vétérinaire, politique de l'équipement et du matériel médical, relations avec les entreprises de biotechnologie, pôles de compétitivité, relations avec les syndicats de pharmaciens, réseau officinal

Conseiller pour les professions de santé libérales:
Laurent Habert.
Professions médicales et paramédicales, politique conventionnelle, permanence des soins.

Chargée de mission pour les professions de santé libérales :
Camille Canuet

Conseiller Sécurité sociale et comptes sociaux :
Hervé Drouet

Synthèse des comptes-Assurance maladie

Conseiller technique Sécurité sociale et comptes sociaux :
Olivier Pequeux

Recettes-Assurance vieillesse

Conseiller technique systèmes d'information :
Christophe Duvaux

DMP, systèmes d'information hospitaliers

Conseiller Handicap :
Serge Milano et Emilie Delpit

Xavier Bertrand et Philippe Bas présentent les nouveaux indicateurs de suivi de la réforme de l’Assurance maladie

Un an après le vote de la loi relative à l’assurance maladie, les mesures engagées commencent à porter ses fruits.

A la mi-juillet, les indicateurs de suivi présentés par le Gouvernement pour la première fois en avril dernier et sur lesquels il s’était engagé à organiser des points d’étape semestriels, évoluent favorablement.

Indicateur 1 : nombre d’assurés ayant choisi un médecin traitant :

Alors que le parcours de soins coordonné s’est mis en place au 1er juillet 2005, plus de 26 millions de Français ont déjà choisi leur médecin traitant, soit près de 55 % des assurés. Dans la mesure où, en six mois, seuls 60% des Français consultent habituellement un médecin, près des trois quarts de ceux qui se sont rendus chez un médecin ont donc choisi leur médecin traitant, témoignant ainsi de leur adhésion au parcours de soins.

Indicateur 2 : part des médecins généralistes entrés dans le dispositif :

Les médecins généralistes s’impliquent également activement, puisqu’ils sont 99 % à être entrés dans le dispositif. Dans plus de 99 % des cas, ce sont d’ailleurs des omnipraticiens que les patients choisissent comme médecin traitant.

Indicateur 3 : nombre de bénéficiaires de l’aide à la complémentaire :

Au 12 juillet 2005, près de 210 000 personnes ont bénéficié des attestations ouvrant droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Indicateur 4 : évolution des dépenses totales d’indemnités journalières :

Les dépenses d’indemnités journalières du régime général ont reculé de près de 1 % en 2004 ; sur les 6 premiers mois de l’année 2005, leur décélération est plus rapide (– 3,7 %).

Indicateur 5 : les contrôles d’arrêts maladies effectués

S’agissant de la lutte contre les abus et les fraudes, l’assurance maladie accentue son effort de contrôle : ainsi les arrêts de travail de longue durée (supérieurs à 60 jours, et non plus 90 jours comme en 2004) feront-ils l’objet d’un contrôle systématique (à ce titre, au 30 juin 2005, plus de 250 000 arrêts de travail ont été contrôlés) et les arrêts de courte durée d’un contrôle aléatoire, avec pour objectif d’en contrôler 220 000 (contre 187 000 en 2004).

Indicateur 6 : accélération de la pénétration des génériques :

La pénétration des génériques continue d’augmenter: pour l’ensemble du répertoire généricable, la proportion des boîtes de génériques délivrées par rapport au nombre total de boîtes prescrites est ainsi de plus de 50 %, contre 35 % en 2002. Le plan de redressement de l’assurance maladie prévoit de réaliser, grâce aux génériques, 1 Md€ d’économies d’ici 2007.

S’agissant des indicateurs relatifs à la qualité du système de soins, les modalités de l’évaluation des pratiques professionnelles des médecins prévue par la loi du 13 août 2004 et le décret du 14 avril 2005 viennent d’être présentées par la Haute Autorité de Santé. Deux accords-cadres d’amélioration des pratiques hospitalières, relatifs aux prescriptions d’antibiotiques et de statines dans les établissements hospitaliers, sont également en préparation.

Enfin, la montée en charge du dossier médical personnel (DMP) se poursuit : le groupement d’intérêt public chargé de son déploiement, après avoir été installé en avril, a tenu un séminaire, pour définir ses orientations et ses méthodes de travail. Des premières expérimentations auront lieu sur des sites pilotes au second semestre 2005, en s’appuyant sur les expériences déjà existantes. Les modalités de fonctionnement de ces premiers sites feront l’objet d’une évaluation approfondie au printemps 2006, au vu de laquelle la décision définitive des lancements à l’échelle nationale sera prise afin d’atteindre l’objectif, fixé par la loi du 13 août 2004, d’un déploiement total à la mi-2007.Ces indicateurs et les chiffres de l’assurance maladie publiés aujourd’hui, qui confirment l’infléchissement des dépenses pour le 6 ème mois consécutif, marquent des signes encourageants.

L’objectif du Gouvernement d’une réduction du déficit de l’assurance maladie à 8,3 Md€ fin 2005 et d’un retour vers l’équilibre à l’horizon 2007 s’en trouve conforté. Il convient néanmoins de ne pas relâcher l’effort, mais au contraire de maintenir fermement l’engagement de tous dans la poursuite de l’objectif de retour vers l’équilibre, qui ne pourra être durablement atteint que si les comportements se modifient en profondeur.