N° 1 - MARS 2005

Editorial	Jacques Caton, Président
Séminaire SOFCOT	Jacques Caton
La CCAM en question	Olivier Charrois
Négociations - Statut PH - Retraite - Astreintes
Les nouvelles en bref

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EDITORIAL

Pourquoi une lettre du SNCO ?

L’actualité récente concernant l’Assurance Maladie nous a montré que depuis le mouvement d’août 2004 et notamment depuis le vote de la loi du 13 août, les réformes se mettent en place de façon très rapides. Par ailleurs, la CCAM est devenue opérationnelle en mars et sera tarifiante à partir du 23 mars 2005, la T2A, théoriquement est appliquée à partir du 1er mars pour les établissements privés. Tout ceci nécessite des prises de positions rapides et une information également rapide auprès des mandants du SNCO.

C’est pour cette raison que nous avons décidé de faire une lettre bimensuelle vous donnant à la fois les informations sur l’activité de la chirurgie orthopédique et des informations plus générales sur le monde de la santé pouvant intéresser notre spécialité et notre pratique.

N’omettez pas de nous faire des remarques ou de nous faire part de vos informations. Diffusez cette lettre auprès de vous et n’oubliez pas qu’adhérer au SNCO et adhérer à la Société Française d’Orthopédie (SOFCOT) sont deux actes indispensables dans la vie professionnelle d’un orthopédiste.

Jacques CATON
Président du SNCO

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SEMINAIRE SOFCOT

A l’initiative de Jacques Yves NORDIN, Président de la SOFCOT, un séminaire de travail a eu lieu les 5 et 6 mars 2005, afin de faire le point sur les grands problèmes posés à notre Société.

Ce séminaire s’est réuni pendant deux jours à Paris avec le Collège et le Syndicat (SNCO) et un certain nombre de sujets ont été traités allant de la démographie des chirurgiens orthopédistes aux relations avec les jeunes orthopédistes de la SOFCOT, la formation médicale continue, la relation avec les fabricants, la tarification à l’activité, les rapports avec les autres sociétés savantes, nationales ou internationales, les relations avec les organismes officiels qu’il s’agisse de l’Association Française de la Sécurité Sanitaire, de l’ANAES actuellement incluse dans la Haute Autorité en Santé, de l’INSERM et du CNRS avec la politique de recherche que doit développer la Société Française de Chirurgie Orthopédique, le fonctionnement des commissions de la SOFCOT, le rôle de la SOFCOT, la stratégie de communication et surtout, comment améliorer l’attractivité de notre société et comment faire pour que le plus grand nombre d’orthopédistes pour ne pas dire la quasi majorité adhèrent à la société française de chirurgie orthopédique.

Un certain nombre de propositions seront faites par le bureau de la SOFCOT. Enfin, a été exposé le projet ORTHORISQ qui est la cellule de gestion des risques médicaux en orthopédie, dont le but est de répondre aux obligations de la loi en matière de gestion des risques médicaux et à l’évaluation des pratiques professionnelles, ORTHORISQ a pour but de vous aider à faire la déclaration de vos évènements indésirables et de vous permettre d’avoir accès à une participation financière prenant en charge à peu près 50% de votre prime d’assurance en RCP comme cela est prévu dans la loi du 13 août 2004.

Nous ne manquerons pas de développer ORTHORISQ dans une prochaine lettre du Syndicat.

Jacques CATON
Président du SNCO

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LA CCAM en questions (Olivier CHARROIS)

La CCAM, c'est quoi ?

La CCAM (Codification des Actes Médicaux) est une liste d'actes codés, commune aux secteurs public et privé. Elle tente de décrire plus précisément chaque acte, afin de servir de base tarifaire à une rémunération de l'acte en secteur libéral (se substituant au système NGAP Nomenclature générale des actes professionnels) et à l'allocation des ressources aux établissements dans le cadre du PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (se substituant au système CDAM Catalogue des Actes Médicaux).
L'objectif de cette réforme est de créer un instrument unique, évolutif de hiérarchisation des actes en dissociant dans l'acte médical :

- le travail médical (calculé en nombre de points): il devrait tenir compte de la durée de l'acte, du stress, de la compétence technique, de l'effort mental. En fait seule la durée de l’acte semble prise en compte et encore.
- le coût de la pratique (estimé de façon globale par les charges de chaque spécialité, à répartir sur les différents actes de la spécialité) et dont un montant (€) sera attribué à chaque acte ; Ce coût de la pratique a été calculé à partir de données des charges du secteur 1 ( 80% des chirurgiens étant en secteur 2) sans aucune transparence.
Les honoraires correspondent à la somme des deux.

CCAM : RÉGLES D'APPLICATION POUR LA TARIFICATION

1) Acte global

La CCAM est fondée sur le principe de l’acte global.
Chaque libellé décrit un acte complet et comprend implicitement l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément au descriptif de cet acte dans la CCAM.

L’acte global peut être :

Pour un acte donné, une ou plusieurs activités peuvent être identifiées par un code activité. A chaque activité correspond un tarif qui ne peut être facturé qu'une seule fois, même si plusieurs médecins concourent à la réalisation de cette activité.

Lorsqu'une procédure est identifiée dans la CCAM, les actes isolés qui la composent ne peuvent être facturés dans la même journée, même s'ils sont réalisés par des médecins différents.

Un acte ne peut être codé qu’à l’issue de sa complète réalisation, à l’exception des actes réalisés en plusieurs phases. Dans ce cas, chaque phase est décrite de manière distincte. A chaque phase correspond un tarif facturé le jour de sa réalisation.

Un geste complémentaire peut être associé à un acte global. Il s'agit d'un geste facultatif qui ne peut être réalisé de manière indépendante. Les gestes complémentaires autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés et donnent lieu à un codage et une facturation.

Pour les actes "chirurgicaux" ou "interventionnels/invasifs", l’honoraire recouvre :

2) Les modificateurs

Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte et/ou pour sa valorisation. Les modificateurs autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés. Ils s'appliquent à une liste précise d'actes excluant ceux pour lesquels ils sont implicites ou interdits.

Pour un même acte, quatre modificateurs peuvent être codés mais seulement deux peuvent être tarifés.

Les modificateurs retenus et les taux de majoration des tarifs correspondants sont :

• "urgence" (nocturne, dimanche et jours fériés) : acte non prévu 8 heures auparavant, réalisé entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et nécessitant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.
• pour les actes en urgence implicite …………………………….11%
• pour les actes non en urgence implicite…………………………32%
  Les horaires retenus pour la définition de l'urgence devront être équivalents à ceux définis dans le cadre de la permanence des soins.
• "ASA > ou = 3" pour les actes d'anesthésie………………………..…..…..….20%
• "âge" :
• pour les actes dits "chirurgicaux", les actes d'anesthésie "habituelle" et de réanimation :
  - < à 28 jours…………………………………………..40%
  - > à 28 jours et < à 3 ans…………………..………….23%
• pour les actes dits "médicaux" et les actes d'anesthésie "complémentaire"
  - < à 5 ans………………………….………………….17%
• pour tous les actes
  - > 80 ans………………………………………..…….20% (non cumulable avec le modificateur ASA ? 3)
• "antécédent d'intervention chirurgicale" pour les actes chirurgicaux à visée thérapeutique par abord direct ou par accès endoscopique transpariétal sur un site précédemment opéré par abord direct, depuis plus de 20 jours, ayant subi des modifications tissulaires entraînant un allongement de la durée opératoire de plus de 30%………………………………….……….…………..….30%
• "indice de masse corporelle ? 35 kg/m²" pour les actes chirurgicaux par cervicotomie, par laparotomie, par lombotomie ou par abord direct sur la hanche…………………………..…… 30%
• "bilatéral" :
  - même mode d'accès ou même technique………………………………………………. 40 %
  - modes d'accès différents (ou en l'absence de mode d'accès, techniques différentes) 75 %
  - actes d'anesthésie (pour acte bilatéral)………………………………………………… 40 %

3) Les associations

L'association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient par le même médecin.

L'association d'actes entraîne une minoration de la valeur des actes associés à l'acte principal (acte dont le tarif est le plus élevé). Les taux d'association sont différents selon que les actes associés sont pratiqués ou non, par le même mode d'accès ou la même technique ou selon qu'il s'agit d'actes d'anesthésie ou d'actes de traitement de polytraumatisme (association lésionnelle traumatique grave viscérale et/ou encéphalique avec ou sans lésion orthopédique mettant en jeu le pronostic vital).

Les taux d'associations retenus sont :

• même mode d'accès ou même technique .……………. 40 %
• modes d'accès différents, ou en l'absence de mode d'accès,
  techniques différentes … 75 %
• pour les actes d'anesthésie ……………………………. 40 %
• pour les actes de traitement de polytraumatisme……... 75 %
• pour les gestes complémentaires………….………….. 100 %
  
  

La règle d'association est la suivante : l'acte dont le tarif est le plus élevé (acte principal) est facturé à 100 % de son tarif, le deuxième à 40 % ou 75 % de son tarif et le troisième à 40 % ou 75 % de son tarif, selon leur nature par rapport à l'acte principal.

Il n’est pas possible de facturer une association de plus de 3 actes, y compris les gestes complémentaires éventuels, à l'exception :

- des interventions pour polytraumatismes ou traumatismes multiples y compris pour les actes effectués sur la main, C.
Lorsqu'il s'agit d'une association avec un geste complémentaire, celui-ci peut être codé et tarifé par un médecin différent de celui qui a réalisé l'acte. Dans tous les cas, il est facturé à taux plein.

Si pour des raisons médicales, et en dehors des actes réalisés dans une unité de réanimation, un médecin réalise des actes à des moments différents (non continus) de la même journée, et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier du patient, tenu à la disposition du service médical.

Cas particuliers
- Associations d'actes cliniques et d'actes techniques
En attendant la mise en œuvre de la CCAM clinique, les règles de la NGAP continuent de s’appliquer. Les actes techniques ne se cumulent pas avec les actes cliniques (consultations, visites, honoraires de surveillance, actes cliniques cotés en K) lorsqu’ils sont réalisés dans le même temps, par le même médecin, sauf exceptions prévues à l’article 11A des Dispositions générales de la NGAP : consultation avant une intervention chirurgicale pratiquée en urgence.

4) Actes incompatibles

Les règles de construction de la CCAM entraînent un certain nombre d’incompatibilités entre les actes. Ces incompatibilités sont valables quel que soit le nombre d’intervenants.

Il s’agit en particulier de l’impossibilité d’associer :

• des actes composant une procédure,
• un acte incluant un autre acte et ce dernier,
• un acte comportant la mention « avec ou sans » un autre acte, et ce dernier,
• des actes identiques , sauf pour les actes réalisés sur la main et pour les anesthésies complémentaires,
• un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique avec un accès identique.

Comment s'y retrouver dans ce nouveau codage ?
Le descriptif de l’acte est divisé en un code de sept caractères (4 lettres et 3 chiffres), un code d’activité (1 caractère), et un code scientifique (1 caractère)

Exemple : NFMA003 :
Les deux premières lettres représentent la topographie, (première lettre topographie générale : M membre supérieur, N membre inférieur, la seconde plus précise : MF coude, NF genou)
La troisième lettre représente l’action (exemple j retirer sans remplacer, évacuer drainer nettoyer...)
La dernière lettre représente l’accès et/ou la technique (A abord direct, B voie transpariétale sans optique, C endoscopie)
Le code activité est consacré aux intervenant différents pendant l’acte (1 pour le chirurgien, 4 pour l’anesthésiste).
Dans les codes influant sur la tarification, deux modificateurs tarifants sont prévus :
Le modificateur tarifant précise les circonstances de l’acte qui sont valorisés

Exemple :
B= bilatéral, même technique ou même voie d’abord,
D= bilatéral, technique différente ou voie d’abord différente
U= Urgence
H= enfant de moins de 5 ans
Le nombre de modificateurs prévu sera d’une dizaine, et pour un acte donné seuls certains seront autorisés.

Comment pourront être introduits les actes nouveaux ou oubliés ?
La demande d’inscription d’actes oubliés, rares ou nouveaux, doit être adressée par la SOFCOT au pôle nomenclature de la haute autorité de santé (HAS) qui donne un avis consultatif sur l’inscription à la CCAM. A ce jour l'HAS s'est déjà opposée à un certain nombre de propositions concernant les actes initialement manquants (document lié).

CCAM 2005

HONORAIRE CCAM = TARIF CIBLE

Prix travail médical = score de W * 0.44 € score= nombre de points
+
Coût de la pratique = score de W * valeur des charges par point travail par spécialité (NC)

HONORAIRE NGAP= TARIF DE REFERENCE

Coef NGAP * 2.09€

TARIF CCAM 2005= TARIF DE REFERENCE+ ( TARIF CIBLE CCAM-TARIF DE REFERENCE) *TAUX DE REVALORISATION

Taux de revalorisation 2005 =0.33%

donc TARIF 2005= coe2. NGAP* 2.09€ + 0.33% de la revalorisation finale ( valeur des charges ?)

Actuellement

Honoraires : COEF NGAP* (2.09+ 12.5%)

ACCORD 24 AOUT

COEF NGAP * (2.09+25%)

PROTOCOLE

MTC passe de 12.5% à 6.5%

TARIF 2005= coef. NGAP* (2.09€+6.5%) + forfaits modulables ? + 0.33% de la revalorisation finale si elle existe
( valeur des charges ?)

Les différentes façons de limiter l’actualisation des honoraires

NEGOCIATIONS – STATUT PH – RETRAITE – ASTREINTES

La négociation a porté sur 4 points :

• les astreintes
• la part complémentaire variable du revenu
• le statut
• la mise en œuvre de négociations notamment sur la retraite des hospitalo-universitaires et des hospitaliers.

ASTREINTES

Il est prévu "enfin" l'intégration à 100% des indemnités d'astreinte à l'assiette de cotisation IRCANTEC en trois étapes d'ici 2007.
Au 1er juillet 2007, il n'y aura plus qu'un seul type d'astreinte rémunéré en base à 40 euros. Au-delà, l'indemnisation se fera par déplacement ou par forfaitisation (180 euros).

Le schéma des tarifs de ces indemnisations est fixé comme suit :
Eléments du dispositif Situation actuelle 2005 2006 2007
Astreinte de sécurité 24,06 €
29,00 €
(au 01/01) 36,00 €
(au 01/07) 40,00 €
(au 01/07)
Astreinte opérationnelle 36,78 € 40,00 €
(au 01/01) 40,00 € 40,00 €
Revalorisation à partir du 2ème déplacement 62,11 € 70,00 €
(au 01/01) 70,00 € 70,00 €
Diminution du nombre d'astreintes de sécurité 100 % = 2,6 M -2 % -25 % -22 %
Assiette IRCANTEC 0 % +1/3
(au 01/07) +1/3
(au 01/07) +1/3
(au 01/07)

LE STATUT

• Il est indiqué, de façon explicite, qu'aucun licenciement ne sera possible à l'occasion d'une opération de restructuration ou de changement d'activité.

Et, que la nomination reste l'affaire du ministre.

• Les propositions visent également à simplifier le concours notamment pour les anciens chefs de clinique et anciens assistants dont nos hôpitaux ont un grand besoin. Le concours national de praticien hospitalier reste cependant la clé de recrutement et de la validation des compétences.
• Un centre national de gestion qui sera vraisemblablement un établissement public administratif va assurer la gestion du corps des praticiens hospitaliers. Les représentants syndicaux des praticiens seront à parité dans les instances décisionnelles ce qui n'est pas le cas actuellement.

Part complémentaire variable
Le principe de la mise en œuvre de l'attribution de part complémentaire variable s'entend pour l'ensemble des praticiens temps plein et temps partiel quelles que soient leur discipline ou spécialité. Cette part complémentaire variable constitue un complément de rémunération au-delà de la rémunération statutaire de base.

Commission régionale paritaire (CRP)
Il est créé, par arrêté ministériel, auprès de chaque ARH, une commission régionale paritaire composée d’une part, de représentants des organisations syndicales représentatives des praticiens hospitaliers désignés par celles-ci et d’autre part de représentants institutionnels et de représentants de l’administration désignés par le directeur de l’ARH. Cette commission est présidée par le directeur de l’ARH ou son représentant qui, en cas de partage égal des voix, a voix prépondérante.

Simplification du concours
Parce qu’ils sont attachés à la qualité des recrutements des praticiens hospitaliers plein temps et temps partiel et à l’unicité du concours, les signataires du présent protocole estiment que les modalités du concours doivent être simplifiées.

Le concours national sera organisé par disciplines et spécialités ainsi qu’il suit :

• type I : examen du dossier titres, travaux et services rendus, et entretien pour les personnels relevant de l’actuel type I du concours et ayant exercé ces fonctions depuis moins de 5 ans ;
• type II : examen du dossier titres, travaux et services rendus, entretien et épreuve orale de connaissance professionnelle, pour les autres candidats.

Les autres dispositions réglementaires en vigueur restent inchangées.

Le jury inscrit sur la liste d’aptitude les candidats dont l’aptitude à l’exercice des fonctions hospitalières et les compétences ont été vérifiées.

La décision d’inscription sur la liste nationale d’aptitude est prise par le ministre chargé de la santé.

La durée de validité de cette liste d’aptitude est limitée à 4 ans.

Les modalités d’organisation des épreuves orales de connaissances professionnelles seront élaborées avec les organisations syndicales représentatives et les sociétés savantes concernées.

Simplification de la procédure de nomination et d’affectation
La nomination relèvera du ministre chargé de la santé.

Redéploiement de l’activité
Tout redéploiement d’activité doit être largement anticipé et porté à la connaissance des instances locales de l’établissement, des praticiens concernés et de la commission régionale paritaire. Un accompagnement social est mis en œuvre pour prendre en compte l’intérêt du praticien, notamment par le biais d’un dispositif de formation. Les signataires s’accordent sur le principe que redéploiement et restructurations d’activités ne doivent pas conduire au licenciement du praticien.

Conseiller général des hôpitaux(CGH)
Il est créé un statut d’emploi de conseiller général des hôpitaux auprès du ministre chargé de la santé.

L'Assurance maladie
La convention médicale au JO
J.O. du 11 février 2005 :
http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0520354A

Les résultats 2004 des dépenses d’assurance maladie : + 4,9 % en 2004
08/02/05 - Le taux de croissance des dépenses d’assurance maladie devrait être de 4,9 %,
Une nouvelle feuille de soins "papier" en préparation pour le 1er juillet
09/02/05.

La Mutualité française dit non à la prise en charge des dépassements
MERCI !
L'EPP bientôt sur les rails, le problème du financement demeure
Renseignez-vous auprès de votre URML.

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