EDITORIAL : TROP, C’EST TROP…
Jacques CATON,
Président du SNCO
Notre spécialité devient de plus en plus sinistrée. L’indifférence des Pouvoirs Publics envers la chirurgie devient préoccupante, à tous les niveaux, qu’il s’agisse de notre pratique libérale ou de notre pratique hospitalière.
En effet, en pratique hospitalière, l’application des 35 H dans les hôpitaux et du repos de sécurité n’a toujours pas été suivie par une augmentation corrélative du nombre de postes, ni par une augmentation du nombre de chirurgiens orthopédistes en formation. En corollaire, les chirurgiens orthopédistes hospitaliers sont dans l’incapacité de prendre leurs RTT ou même leurs périodes de congés, le travail devenant de plus en plus difficile, puisqu’il est nécessaire de réaliser une activité identique dans un délai imparti toujours plus court. Il en est de même dans les établissements privés, dont la santé financière est loin d’être excellente puisqu’un tiers de ceux-ci sont en situation déficitaires. Le rapport DOMERGUE sur la chirurgie n’a été suivi d’aucun effet de même que le rapport d’Yvon BERLAND sur la démographie médicale.
En pratique libérale les relations avec l’assurance maladie se sont soldées par un abandon total de la chirurgie, rendant donc de plus en plus difficiles les conditions d’activité des praticiens de secteur I, mais également celles des praticiens de secteur II, notamment en ce qui concerne le montant des primes d’assurance en responsabilité civile professionnelle.
En effet, les primes qui étaient de 15.000 euros pour tout nouvel assuré seront vraisemblablement de plus de 20.000 euros en 2004, les assureurs continuant de résilier des contrats d’assurance, y compris pour les praticiens n’ayant eu aucun procès depuis vingt ans et plus. Par ailleurs, la mise en œuvre de la procédure complexe de saisie du Bureau Central de Tarification prévue pour faire respecter l’obligation qu’ont les assureurs d’assurer le risque médical et d’obliger l’une des compagnies d’assurance agrées à accepter d’assurer les praticiens ou les établissements sans assurance, nécessite un délai d’au moins deux mois ce qui va conduire, vraisemblablement, un certain nombre de praticiens ou d’établissements à arrêter leur activité en début d’année 2004, faute d’avoir une assurance. Par ailleurs, le montant d’une prime à 20.000 euros représente près de 900 consultations à 23 euros ou 50 arthroplasties totales de hanche. En réalité, compte tenu des frais de fonctionnement des cabinets médicaux supérieurs à 50%, c’est près de 2.000 consultations ou près de 100 arthroplasties totales de hanche qu’il faudrait effectuer pour couvrir ce coût.
Un chirurgien orthopédiste réalise en moyenne, en France, 50 arthroplasties totales, pourra-t-on continuer notre métier dans ces conditions ?
Enfin la signature récente du RCM a laissé totalement de côté la revalorisation des honoraires des praticiens, alors que l’état se permet d’augmenter du coût de la vie, c’est-à-dire de plus de 20% le forfait hospitalier. Dans ces conditions, il nous semblerait logique qu’il n’y ait pas deux poids et deux mesures et que les praticiens soient autorisés, et nous le leur conseillons, d’augmenter également, compte tenu de l’absence de revalorisation des honoraires, d’un minimum de 20%, ceux-ci.
Enfin, il est tout à fait anormal que l’on empêche les praticiens qui remplissent les conditions et qui en font la demande de passer du secteur I au secteur II. Un certain nombre de procédures auprès des TASS ont donné raison aux praticiens qui en faisaient la demande. Le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes soutiendra les chirurgiens du secteur I qui souhaitent passer en secteur II.
Le Président de la République a reçu le 6 octobre à l’Elysée les représentants des professions de santé, s’est inquiété de ces problèmes et a demandé au Ministre de la Santé de légiférer notamment en ce qui concerne la judiciarisation croissante de notre profession. Il est bien évident que si les réformes nécessaires ne sont pas prises et si les honoraires ne sont pas revalorisés, la continuité des soins dans les services d’urgence tant dans les établissements privés que publics ne pourra plus être assurée dans de bonnes conditions. Nous attendons que des mesures soient prises d’ici la fin de l’année.
« Soyez prêts à agir si cela devient nécessaire ».
BILAN D’UNE ANNEE SYNDICALE
Patrice PAPIN,
Secrétaire Général du SNCO
L’année a été marquée par l’adoption et la mise en application de nombreuses lois qui vont petit à petit changer notre pratique professionnelle dans le secteur privé ou public.
- La fédération française des chirurgiens orthopédistes et traumatologues a décidé en octobre 2002 d’entrer dans une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) suite au décret du 28 décembre 1999 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles et à l’analyse de l’évolution des dépenses médicales. Un groupe sous la direction du Dr C. Delaunay travaille avec les conseils du Dr M. Martinowsky de l’ANAES à l’élaboration de référentiels (CRO, CRO avec arthroplastie, fracture du poignet, fracture du poignet chez l’enfant).
- La loi Kouchner (4 mars 2002) modifié par la loi About (30 décembre 2002) a permis aux assureurs de partir avec le magot de nos cotisations avec l’aval de Bercy et des assureurs associés. Elle permet aussi aux avocats d’essayer d’américaniser notre système judiciaire pour leurs seuls profits car les seuls véritables gagnants dans la multiplications des procédures se sont eux ou la caisse d’assurance maladie (par l’action récursoire des caisses qui ne laisse pas grand chose aux patients et alimentent leurs mécontentements).
L’augmentation de la RCP s’est fait par décisions unilatérales des assureurs sur des chiffres non vérifiables. D’ailleurs de plus en plus ouvertement, les assureurs expliquent que l’augmentation des primes pour les praticiens ou les cliniques n’est pas du à l’augmentation des sinistres mais à la conjoncture économique ou la multiplication des catastrophes naturelles ou non.
En réponse à cette état de fait, le SNCO a appuyé les démarches des URML (Création de la deuxième section de l’ONIAM, abandon de l’action récursoire des caisses, etc.). Nous proposons aussi la création d’une structure dédiée au « Risk Managment » indépendante des assureurs.
Le système proposé est un système de gestion du risque dans un cadre défini de manière scientifique et juridique au niveau national, permettant l’analyse de chaque sinistre et la mise en place de mesures correctives. L’expérience des anesthésistes a démontré l’efficacité du système. Il est à noter que malgré des conditions d’exercice de plus en plus sûres en anesthésie, il n’y a pas eu d’effet positif sur le montant de leur RCP.
L’augmentation des primes en RCP a mis à mal l’équilibre financier précaire de nombreux collègue en particulier du secteur I.
L’accord du 10 janvier2003 qui n’était même pas une vraie revalorisation ( augmentation de 10 % du Kc) a vite été abandonné. L’acte chirurgical est payé aujourd’hui au quart de la valeur de 1966. Et le problème de la RCP n’existait pas ! Le contrat de pratique professionnel (CPP) proposée en fin d’année par la CNAM est le résultat d’une mauvaise analyse de la situation faite par certains syndicats représentatifs. Comme le rappelle le Conseil de l’ordre, il n’est pas cohérent d’envisager la question des bonnes pratiques dans ce seul cadre limité à certains praticiens du secteur I, et rappelle que le principe de la participation des caisses aux primes est contraire à notion d’indépendance des médecins.
Devant ce malaise, le président de la république qui redoute aussi une américanisation du système judiciaire a renvoyé le ministre de la santé devant ses responsabilités
Ajouter à l’indifférence du ministre de la santé le PR Mattei vis à vis des conditions de plus en plus épouvante de l’exercice de la chirurgie en milieu libérale, le métier de chirurgien n’est plus attrayant pour les jeunes médecins (60% de femmes) qui mettent en balance qualité de vie, responsabilité, longueur de l’apprentissage, etc. .. contre, contre quoi?
D’après le quotidien du médecin, reprenant une étude de L’INSEE, le revenu libéral moyen des chirurgiens a baissé pendant la période de 93 à 2000 avec une perte du pouvoir d’achat de 0.2% par an (+0.7% par an pour l’ensemble des médecins). Pour limiter une baisse de leur revenu plus importante du fait de l’augmentation des charges, les chirurgiens ont augmenté leur nombre d’actes (mais ceci a une limite) et l’importance du dépassement d’honoraire.
Devant le malaise grandissant, le rapport DOUMERGUE sur la chirurgie tient plus de la psychothérapie de groupe avec habillage politique et d’un exercice préparatoire aux prochaines élections.
Il faut ouvrir de nouveau le secteur Il aux chirurgiens ancien assistant des hôpitaux, même si ceux-ci avaient choisi le secteur I.
D’autre part, l’attitude des syndicats représentatifs, après la revalorisation du C a contribué largement au mécontentement des spécialistes. La dispersion du mécontentement des chirurgiens en de nombreuses entités n’a pas montré son efficacité même si des circonstances locales peuvent favoriser l’émergence de mouvement comme celui de déconventionnement.
Les 3500 chirurgiens orthopédistes représentent le gros des effectifs et nous ne manquerons pas de le rappeler. L’UCF qui avait été créé pour faire entendre la voix des chirurgiens n’a rien apporté jusqu’à présent aux chirurgiens orthopédistes.
Au sein d’une Europe à 25 que représente la médecine libérale ? Seul quatre pays européens proposent cette alternative libérale qui a propulsé la France avec un réseau hospitalier efficace en tête de liste de l’OMS.
L’Europe a rendu nécessaire la mise en oeuvre de la nouvelle réglementation dans la fonction publique (applicable au 1er janvier 2002). L’adoption des directives européennes sur le temps de travail survient dans un contexte de difficulté démographique.
Afin d’assurer la continuité des soins, différentes solutions sont possibles
- Réorganiser le ou les services
- Augmenter le nombre de praticien hospitalier ou équivalent
-Rémunérer ce temps additionnel.
Ces dispositions ne peuvent répondre à ce nouveau besoin de chirurgien orthopédiste (Il faut noter que l’augmentation depuis les années 80 du nombre de spécialiste a été de 700% et que la baisse programmée est de 20 % dans les 20 ans). La pénurie médicale va toucher de plein fouet notre spécialité
Le déficit annoncé en chirurgien orthopédiste s’explique par:
- un vieillissement annoncé de la moyenne d’âge des chirurgiens.
- une difficulté à trouver de jeune chirurgien orthopédiste motivé du fait de la dégradation des conditions de travail.
-la féminisation de la médecine.
- le vieillissement de la population et la pratique de plus en plus fréquente de sport qui entraîne aussi un recours plus important à la chirurgie orthopédique.
- l’hyper-spécialisation permettant une meilleure prise en charge des pathologies.
Le nombre de chirurgiens formés et issus de nos universités n’est plus actuellement suffisant pour satisfaire à cette nouvelle demande. La revalorisation préconisée de l’assistanat par nos tutelles (et au fait pourquoi pas la revalorisation de l’internat de chirurgie ou la prise en compte des années d’internat dans le calcul de l’échelon?) ne peut suffire. Aujourd’hui, un médecin urgentiste â âge équivalent a plus d’ancienneté et donc une meilleure rétribution que le chirurgien ancien interne, ancien chef de clinique. Le recrutement de chirurgiens orthopédistes dans les hôpitaux sera d’autant plus difficile pour les petites structures isolées ou peu attractives. Pour être efficace un bloc opératoire doit produire 200000 KC par an. Nombre de regroupements sont à l’étude (public-public ou privé-public) pour permettre d’avoir un nombre de praticien suffisant mais le plan Hôpital 2007 ne s’est pas attaqué au principal problème: le rôle du maire dans le conseil d’administration. D’autre part, les directeurs d’hôpitaux et ARH n’ont pas compris qu’un réseau ne se décrète pas, il faut une histoire et se poser la question de la valeur ajoutée (compétences?)
Dans tous les cas, l’exigence de qualité nous tient particulièrement à coeur. Elle est au centre de nos demandes et de nos soucis: la qualification, la formation contenue, le suivi des compétences des chirurgiens au travers d’une certification, l’évaluation des pratiques professionnelles doit se faire au sein de structure (s) géré par les chirurgiens orthopédistes (collège) ou des médecins (URML) indépendante des tutelles et des assureurs.
L’année 2004 promet de longues discussions : Tarification à l’Activité (T2A), CCAM, panier de soins.
AVIS AUX JEUNES INSTALLÉS
Olivier Charrois
Débutons par une équation simple: 2879 (chirurgiens qui pratiquent actuellement la Chirurgie Orthopédique en France) — 427 (de ces chirurgiens qui adhèrent au Syndicat National de Chirurgiens Orthopédistes) = 2545 chirurgiens orthopédistes satisfaits en tout point de leurs conditions d’activité, de la tarification de leurs actes, du coût de leur assurance en responsabilité civile professionnelle, des menaces qui pèsent sur le secteur II et nullement inquiets des réformes à venir... Surprenant, non ?!!!
Sans paranoïa excessive, il semble difficile d’ignorer le délitement de notre statut et de nos conditions d’exercice et de se désintéresser à ce point des menaces à venir. Si, un temps, il pouvait être suffisant (quoi qu’égoïste) d’espérer que le déluge n’arrive qu’après soi, il n’est plus possible qu’un jeune installé raisonne de la sorte. Confronté au coût prohibitif de son assurance professionnelle, à des cotisations retraites dont il est en droit de se demander s’il les reverra un jour, à une pression médico-légale croissante et qui semble sans borne.., bref immédiatement assiégé dès le premier pas fait dans l’univers de l’exercice libéral, ce jeune installé ne peut ignorer que cela va mal et que cela ne va pas s’arranger tout seul. Dès lors, que faire?
Il est évident que nous n’avons pas tous la disponibilité nécessaire ni le désir d’un engagement associatif et syndical, néanmoins ne perdons pas de vue que le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes est notre unique représentation auprès des pouvoirs publics et civils. A l’heure où chaque camp soupèse ses capacités de fédération, le minimum est donc de contribuer au poids de son syndicat par son adhésion et de convaincre ses collègues de l’importance de La leur. Enfin, si cela peut terminer de vaincre les dernières réticences, sachez que, conscient des nombreuses charges financières qui pèsent sur les jeunes installés, le S.N.C.O. a allégé le coût de leur adhésion.
Pour conclure, rappelons qu’un syndicat n’est rien d’autre qu’un groupement destiné à la défense d’intérêts communs et que ce n’est ç~ ~ç ce regroupement qu’il tire sa force.
RELATIONS AVEC LE SNITEM
(Syndicat national de l’industrie et des technologies médicales)
Philippe TRACOL (Membre du Bureau)
Une réunion commune a eu lieu le 5 avril dernier au cours de laquelle de nombreux points ont été évoqués.
Nous avons en particulier soulevé les problèmes d’intitulé du TIPS et des notices informatives fournies avec les implants qui nous paraissent trop restrictives.
En effet, c’est le fabriquant qui décide seul de l’intitulé du TIPS d’un implant, et donc de son taux de remboursement. Par contre, c’est le chirurgien prescripteur qui engage sa responsabilité lorsqu’il signe le bon de facturation et c’est lui qui peut être inquiété en cas de non conformité de l’intitulé de l’implant.
De la même façon, nous trouvons que les notices informatives livrées avec les implants sont trop restrictives et tendent à décharger un maximum de responsabilité sur le chirurgien prescripteur.
Le SNITEM conscient du problème s’ engage a entamer une réflexion sur ces 2 sujets. Il est prêt a faire appel à nous pour établir un groupe de travail si nécessaire.
Le principe d’une réunion annuelle commune a été admis afin d’améliorer la collaboration entre nos deux syndicats et d’engager une réflexion sur plusieurs point importants:
Relations avec le CNOM.
Problème des assistances opératoires.
Prêts de matériel ancillaire considérés comme un avantage en nature par la direction des
fraudes.
Tarification à la pathologie.
En attendant:
RELISEZ BIEN L’ORDONNANCE QUE VOUS SIGNEZ APRES AVOIR POSE UN
IMPLANT. VERIFIEZ BIEN QUE L’INTITULE DE L’ IMPLANT CORRESPOND A CE
QUE VOUS AVEZ POSE.
LISEZ AVEC ATTENTION LES NOTICES INFORMATIVES FOURNIES AVEC VOS
IMPLANTS ET EN PARTICULIER LES CONTRE INDICATIONS, DES SURPRISES
VOUS ATTENDENT.
COMMENT DEVENIR MEMBRE DU SYNDICAT DES CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES
Pour devenir membre du Syndicat des chirurgiens orthopédistes, il est nécessaire de nous
adresser :
- une photocopie de votre Compétence ou Spécialité en orthopédie, (ou pour les
assistants et chefs de clinique une attestation de votre chef de service)
- une attestation sur l’honneur d’exercer exclusivement la chirurgie orthopédique (en dehors des urgences)
- Vos coordonnées (adresse professionnelle ou personnelle et e.mail)
A envoyer au :
S.N.C.O.
56 rue Boissonade
75014 - PARIS
BIENVENUE AUX NOUVEAUX MEMBRES DU SYNDICAT NATIONAL DES CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES ELUS EN 2003
