Publication
Syndicat National des
Chirurgiens Orthopédistes
G7 – G14 Comité des sages...
La nouvelle nomenclature
Forfait par pathologie
Vers une couverture juridique des membres du SNCO
Nouvelle nomenclature, où en sommes-nous ?
Accréditation, certification, évaluation...
G7 – G14 COMITE DES SAGES…
Jean Lannelongue,
Président
Les projets pour reformer l'exercice de la médecine fleurissent en ce moment et chacun pense que son projet constitue la solution.
Nous ne savons rien du Comité des Sages qu'Elisabeth GUIGOU a constitué autour de Bernard GLORION.
Je ne peux donc que résumer le G7 et le G12.
Le G7 est constitué de 3 centrales syndicales (CSMF – FMF et SML) et de quatre syndicats de salariés (CGT – FO – CFTC et CFE .CGC).
C'est un projet de la médecine de ville qui repose sur quelques idées générales.
Le système reste un exercice libéral avec un paiement à l'acte, mais une maîtrise médicalisée et non comptable. Cette maîtrise médicalisée s'appuie sur une réelle évaluation de l'acte médical (par exemple consultation du généraliste à 200 frs, avec un remboursement de 90 %), mais avec en contrepartie une médecine de meilleure qualité, évitant les répétitions d'actes et acceptant un certain nombre de contraintes telles que respect de recommandations de bonnes pratiques et références médicales, évaluation des pratiques professionnelles. Celles-ci ne devraient pas gêner les orthopédistes.
D'autres contraintes méritent plus d'attention.
L'offre de soins et la démographie médicale imposent d'établir une carte des besoins, et en fonction de celle-ci, des zones géographiques d'installation seront conseillées avec des mesures d'incitation, mais surtout une impossibilité d'être conventionné si on ne respecte pas cette démographie. Une aide à la reconversion d'une spécialité vers une autre est également prévue selon les besoins et la démographie médicale.
La modification la plus importante pour les spécialistes est la suppression du secteur II
Le motif en est une meilleure prise en charge des coûts pour le médecin et donc des tarifs mieux adaptés. Ceci est très discutable et la FMF s'est déjà dissociée de cette décision.
Les autres points du projet sont surtout orientés sur les relations avec les caisses.
Il faut retenir que le principe du libre choix du patient reste affirmé. Bien entendu toutes ces modifications ne s'appliqueront qu'aux futures générations et les générations actuelles continueront à exercer selon leur situation actuelle, en particulier vis-à-vis du secteur II.
Le projet du G 14 comprend 14 organisations, mais est dominé par la CFDT, MG France, l'UCCSF et la Mutualité.
Il est centré sur une approche différente moins axée sur la production d'actes et plus sur une prise en charge par des équipes pluridisciplinaires.
Le système actuel a permis à la population d'accéder aux soins, mais il reste coûteux, et son efficacité, par rapport au coût, n'est pas prouvée, il est trop cloisonné. Il est donc proposé de regrouper plusieurs spécialistes attachés au même patient, et d'autre part de développer la médecine préventive.
Pour la chirurgie, il s'agit peut être de regrouper tous les praticiens travaillant sur un plateau technique, mais sous quel système de rémunération, et quel est le rôle des chirurgiens dans la médecine préventive ? l'UCCSF nous apportera peut être des précisions puisqu'elle participe au G14.
Y aura-t-il une réforme avant les élections, c'est peu probable. Il faut par contre constituer des dossiers à remettre à ces différents groupes de travail pour justifier nos choix. Le bureau du Syndicat s'y emploiera.
La nouvelle nomenclature
Jean Lannelongue,
Président
La classification commune des actes médicaux (C.C.A.M.) dite nouvelle nomenclature a été publiée par l'assurance maladie.
Cette refonte comprend 2 étapes.
La première est "technique", elle attribue un nombre de points à chaque acte. Ces points sont calculés en fonction des "ressources physiques et intellectuelles" (c'est le travail médical) et le "coût de la pratique" qui est calculé à partir des charges financières incombant en propre au praticien (frais de personnel, charges locatives). La publication concerne cette 1ère étape.
La 2ème étape sera celle des négociations tarifaires. Cette étape se déroulera durant l'année 2001.
Actuellement on ne peut donc que faire des comparaisons dans l'attribution des nombres de points.
On peut par exemple prendre comme base l'appendicite.
Elle était cotée K50, elle est à 200 points. Le point est alors à K 0,25. On peut aussi admettre que les experts ont utilisé l'appendicite à K 70, ce qui fait le point à K 0,35.
Dans la 1ère éventualité, la cotation en orthopédie en points est abaissée de façon importante dans beaucoup d'actes.
Dans la 2ème éventualité (K 0,35) quelques interventions sont augmentées comme les reprises de prothèse totale de hanche ou de genou, d'autres interventions restent au même niveau en points et en k.
La chirurgie des fractures du col, quelle que soit la technique, reste de toute façon très diminuée.
On savait la prothèse intermédiaire à K 220 surcotée, mais avec la nouvelle nomenclature elle passe K 91 si appendicite à K 50 et K 127.05 en comptant l'appendicite à K 70. La prothèse de Moore 290 points est à K 100. Les autres techniques de synthèse des fractures de col et pertrochantériennes sont diminuées et placées au même niveau que la prothèse intermédiaire.
Nous avons étudié un certain nombre d'interventions orthopédiques en partant de l'appendicite à K 70, c'est l'hypothèse la moins défavorable et à k 50.
App k 70 App k 50
Prothèse totale de hanche simple 633 points soit k 221,55 (même niveau) k 158,25
Reprise avec greffe du cotyle inférieur 850 points soit k 297,50 k 212,50
Changement des 2 pièces sans greffe 1 045 points soit k 365,75 k 261,25
" " " avec greffes 1 427 points soit k 499,65 k 356,75 et ostéosynthèse
La chirurgie des prothèses du genou donne les résultats suivants :
Prothèse unicompartimentale est à 630 points soit k 220,50 contre k 200 k 157,50
Prothèse tricompartimentale est à 816 points soit k 285,60 contre k 250 k 204,00
Les reprises ont une cotation très voisine de la hanche.
Changement de prothèse sans greffe 1 045 points
Changement avec greffes 1 452 points
La chirurgie ligamentaire du genou :
Reconstruction du croisé antérieur par autogreffe
par arthrotomie 520 points soit k 182
par arthroscopie 627 points soit k 219,45
L'association d'un Lemaire n'apporte pas de points
Chirurgie du ménisque
par arthrotomie 232 points soit k 81,20
par arthroscopie 270 points soit k 94,50
La chirurgie du pied est difficile à évaluer
La prothèse totale tibiotarsienne 666 points soit k 233
L'arthrodèse simple du couple de torsion avec ou sans allongement tendineux. 482 points soit k 168,70
L'opération de Mac Brède 192 points soit k 67
Ostéotomie du 1er métatarsien avec libération de l'articulation 279 points soit k 97,65 ou k 69,75
Ostéotomie du 1er métatarsien et de la phalange proximale et libération de l'articulation 298 points soit k 104,30 ou k 74,50 les deux avec ou sans transfert de tendon résection d'exostose.
Au niveau du membre supérieur on pourrait appliquer le même calcul
L'acromioplastie à ciel ouvert 300 points soit k 105 par arthroscopie 436 points soit k 152
L'embrochage percutané d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius 170 points soit k 59,50
On pourrait citer d'autres interventions, mais ce calcul impose des réserves. La référence à l'appendicite peut être discutée. D'autre part il est possible que la valeur financière du point ne soit pas la même pour toutes les spécialités.
On peut conclure avec beaucoup de prudence, que certaines interventions sont augmentées (reprise de prothèse), que d'autres ont la même cotation (beaucoup de fractures), mais qu'il y a une baisse très importante sur les fractures du col du fémur si on retient l'équivalence avec une appendicite à k 70, et sur beaucoup d'actes d'orthopédie si l'appendicite était prise au k 50.
FORFAIT PAR PATHOLOGIE
Jacques Caton,
Secrétaire Général
Le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes s’est élevé contre l’intention d’inclure les honoraires dans les expérimentations de forfait par pathologie car ceci reviendrait à un salariat des médecins libéraux.
Le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes s’est déclaré très inquiet des déclarations qui ont été faites notamment par la Fédération Hospitalière de France, la FEHAP et la Fédération des Centres de Lutte contre le Cancer qui ont déclaré le 6 septembre 2000 dans un communiqué commun : « Sans ignorer les difficultés politiques et techniques liées à une remise en cause éventuelle de statut libéral des médecins exerçant dans les cliniques la FHF, la FEHAP ainsi que la FNCLCC entendent rappeler les objectifs fondamentaux qui doivent selon la règle gouverner la réforme du mode de financement de l’hospitalisation ».
Par ailleurs le Syndicat s’est également déclaré très inquiet de la déclaration faite pour Madame BRAMI représentante à la CNAM le 7 février au Ministère de la Santé qui a précisé « dans l’hypothèse d’une inclusion des honoraires médicaux dans le calcul des forfaits, les modalités de rémunération à l’acte des médecins libéraux et par voie de conséquence, le concept d’exercice libéral de la médecine seraient modifiés », ceci étant paru dans un compte rendu de séance.
Le Syndicat est bien sur opposé à cela et a demandé aux Grandes Centrales Syndicales CSMF, SML, FMF et UCCSF de prendre une position très ferme en ce qui concerne l’inclusion des honoraires dans les expérimentations de forfait par pathologie notamment dans les cliniques privées et sur les plateaux techniques lourds.
Par ailleurs, le Syndicat s’inquiète de la possible confusion qui existe actuellement entre les Syndicats de clinique privée et les Syndicats de praticiens, les Syndicats de clinique privée UHP et FIHEP ayant tendance à régler les problèmes afférents à la pratique médicale.
Soyons vigilants car la commission MAROT qui a remplacé la commission DHUICQUE paraît admettre l’idée de l’inclusion des honoraires dans le forfait par pathologie.
Une coordination des Grandes Centrales Syndicales devient impérative.
Parlez en dans vos CME.
VERS UNE COUVERTURE JURIDIQUE DES MEMBRES DU SNCO
Jacques Caton,
Secrétaire Général
La judiciarisation croissante de notre pratique et de notre environnement nous impose de nouvelles attitudes.
En effet, comment répondre à un directeur d’hôpital qui ne prend pas en compte toute votre ancienneté dans votre échelle de salaire, qui empêche votre activité privée de fonctionner normalement ?
Comment résoudre le problème d’un médecin conseil de sécurité sociale qui conteste l’utilisation systématique des prothèses sans ciment ou l’utilisation systématique du ciment aux antibiotiques dans les arthroplasties totales ?
Les problèmes posés sont nombreux et nous ne sommes pas toujours qualifiés pour y répondre. C’est pour cette raison que nous avons envisagé de mettre en place une protection juridique pour les membres du syndicat. La mise en place de cette protection juridique va se faire par le biais d’un contrat passé avec le Cabinet d’Avocats d’Isabelle LUCAS BALOUP moyennant une cotisation qui bien évidemment devra augmenter.
Le Bureau du Syndicat achètera avec l’argent de ces cotisations un certain nombre d’heures d’avocat au cabinet d’Isabelle LUCAS BALOUP, heures consacrées aux adhérents du Syndicat, le Syndicat gérant la répartition des heures. Il est évident que cette protection juridique ne peut couvrir l’ensemble d’une procédure, néanmoins, de nombreux problèmes peuvent être réglés pas un avis simple et compétent, le paiement de cette cotisation permettant à l’adhérent du Syndicat de recevoir une consultation pour l’instruction, la rédaction et l’envoi de documents reçus ou de jurisprudence concernant le problème posé. Le cabinet d’Isabelle LUCAS BALOUP consacrera une durée d’une heure maximum à chaque problème posé, ceci devrait résoudre la grande majorité des conflits.
Nous proposons pour ceux qui le souhaite d’avoir deux tarifs de cotisation au niveau du Syndicat. Une cotisation sans protection juridique qui restera ce qu’elle est à savoir 550 francs et une cotisation avec protection juridique qui passerait à 1 500 francs par an.
Il est bien évident comme le dit le dicton que « l’assurance n’est chère qu’avant l’accident » et que compte tenu de l’attitude actuelle des compagnies d’assurance vis à vis des chirurgiens, cette protection juridique risque bien de se montrer précieuse et nous vous encourageons à y souscrire.
Ce système entrera en vigueur soit à la rentrée de septembre soit au début de l’année 2002.
NOUVELLE NOMENCLATURE
OU EN SOMMES NOUS ?
Jacques Caton,
Secrétaire Général
Sans faire de bruit, le processus d’élaboration de la nouvelle nomenclature avance.
Le nouveau catalogue des actes médicaux a été publié par l’Assurance Maladie avec des échelles de valeurs concernant les difficultés et le temps passé (cf. évaluation de Jean Lannelongue comparant appendicectomie et prothèse totale de hanche).
Ce catalogue a été testé il y a un an par un certain nombre de praticiens qui ont fait leurs remarques à l’Assurance Maladie. Actuellement se pose le problème de la mise en adéquation entre ces nouveaux libellés d’actes et leur financement. Il est bien évident que c’est maintenant que tout va se jouer. Conscient de ce problème, le Bureau du Syndicat a pris contact avec les 4 centrales Syndicales appelées à négocier avec l’Assurance Maladie sur le contenu financier de cette nouvelle nomenclature. Des représentants du bureau national de ces centrales syndicales notamment CSMF et UCCSF participent de façon assez régulière à nos réunions de bureau. Nous participerons nous l’espérons aux discussions politiques sur le contenu financier de cette nouvelle nomenclature ainsi que nous l’ont promis ces responsables et notamment Claude MAFFIOLI Président de la CSMF.
Pour se la procurer, écrire à :
Hiérarchisation du travail médical des actes techniques et médicaux et dentaires (déc.2000) pôle nomenclature du département des soins de ville de l’ENSM ( Caisse Nationale d’Assurance Maladie).
PARIS
ACCREDITATION – CERTIFICATION – EVALUATION
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
NE PAS CONFONDRE
Jacques Caton,
Secrétaire Général
INTRODUCTION
Quels sont les grands principes du décret du 28 décembre 1999 ? Dans l’exposé des motifs, le décret rappelle que l’évaluation des pratiques professionnelles a pour finalité l’amélioration de la qualité des soins, cette évaluation concerne tous les médecins exerçant la médecine dans le cadre libéral généraliste et spécialiste, l’engagement dans la démarche est volontaire et le médecin engagé dans l’évaluation est le seul destinataire des conclusions. Il reçoit l’aide de confrères habilités qui accompagnent la démarche d’évaluation de leurs pairs. Il est prévu deux types d’évaluation : l’évaluation individuelle et l’évaluation collective. La responsabilité de l’organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles repose sur les sections constituant les unions régionales des médecins libéraux. L’ANAES apporte son concours en terme de méthode et d’outil d’évaluation. L’évaluation des pratiques professionnelles est menée à partir de guides élaborés ou validés par l’ANAES (référentiel). Les Unions recrutent les médecins habilités à l’évaluation, l’ANAES habilitant les médecins, assurant la formation initiale et continue du médecin habilité, élaborant ou validant les guides d’évaluation et les référentiels permettant au médecin habilité d’accompagner les professionnels et aux médecins de conduire leur propre évaluation.
QUELLES SONT LES DISTINCTIONS ENTRE L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES, LA FORMATION MEDICALE CONTINUE, LA CERTIFICATION ET L’ACCREDITATION ?
Toutes ces activités ont pour finalité d’améliorer la qualité des soins, elles ont néanmoins des objectifs distincts et complémentaires ; l’évaluation des pratiques professionnelles permet de porter une appréciation sur la qualité des pratiques de soins et de faire des recommandations pour les améliorer ; c’est une incitation. La formation médicale continue favorise l’acquisition de connaissances et la construction de compétences et contribue à l’amélioration des pratiques, c’est une obligation, pour l’instant en panne d’organisation de même que la certification qui garantit qu’un individu a atteint ou a maintenu (recertification) un niveau de qualité professionnelle attendue et définie par une institution en terme de compétence et de performance, (rôle du Conseil de l’Ordre). Enfin, l’accréditation des établissement de santé telle qu’elle est réalisée en France depuis l’ordonnance du 24 avril 1996 et le décret du 8 avril 1997, porte une appréciation sur l’ensemble des activités d’un l’établissement ou d’une organisation et émet des recommandations pour les améliorer.
Le législateur a souhaité enfin que les médecins entrent dans une évaluation des pratiques professionnelles (loi de 1998 et décret du 28 décembre 1999). Cette évaluation des pratiques médicales doit correspondre à une démarche volontaire de tout praticien qui souhaite s’engager dans le seul but de l’amélioration de la qualité avec un soucis constant de perfectionnement. Cette évaluation comme le souhaite le législateur, étant volontaire et non sanctionnante.
Le législateur a également confié cette mission aux Unions Régionales des Médecins Libéraux et à l’ANAES. Les Union devant structurer et organiser cette démarche ainsi que s’occuper de la gestion des médecins évaluateurs qui doivent être des médecins libéraux en exercice qui se sont eux même évalués, l’ANAES validant des outils : la méthodologie et l’habilitation des médecins évaluateurs.
Cette démarche vient de rentrer dans sa phase expérimentale basée sur le volontariat. Une montée en charge se fera progressivement concernant cette évaluation des pratiques professionnelles.
Quatre Unions régionales sont déjà engagées par cette évaluation expérimentale, Unions désignées par la Conférence Nationale des Présidents d’Union, à savoir : l’Union des médecins libéraux d’Ile de France, celle de Lorraine, celle du Nord-Pas de Calais, et celle de Basse-Normandie.
Un groupe de travail commun a été constitué entre les Unions Professionnelles des Médecins Libéraux et l’ANAES pour assurer le suivi de ces expérimentations et d’ici la fin de l’année, quatre nouvelles Unions rentreront à nouveau dans ce processus. L’évaluation des pratiques professionnelles est nous le répétons à différencier de la démarche d’accréditation qui était basée sur un contrôle de la formation médicale continue et certifiée par le Conseil de l’Ordre des Médecins.
La démarche d’évaluation des pratiques professionnelles, qu’elle soit individuelle ou collective doit montrer la volonté des médecins d’améliorer de façon constante la qualité des soins
LEXIQUE
Les marchantes actuellement en cours de façon parallèle et il ne faut pas confondre celles-ci tout d’abord l :
1 - L’accréditation des établissements soit publique ou privée
2 - L’accréditation des personnes sur la formation médicale continue, le processus actuellement est en panne
3 - L’évaluation des pratiques professionnelles, sujet du papier ci-dessus qui actuellement se développe à titre expérimental.
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