En quoi consiste la réforme en cours et que change-t-elle pour les futurs chirurgiens orthopédistes ?
« Les chirurgiens orthopédistes sont des médecins qui opèrent »
La réforme du troisième cycle des études médicales, qui rentrera en vigueur à partir de novembre 2017, concerne toutes les spécialités de la médecine, parmi lesquelles la chirurgie orthopédique et traumatologique. En tant que Président du Collège Français Orthopédique et traumatologique, l’un des piliers du CNP-SOFCOT, Hervé Thomazeau, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU de Rennes, a représenté ses confrères lors des discussions avec les pouvoirs publics. Il décrypte ici les changements apportés par la réforme, en dressant au passage le portrait d’une spécialité médicale dont les contours et l’exercice quotidien sont souvent méconnus, voire caricaturés.
En quoi consiste la réforme en cours et que change-t-elle pour les futurs chirurgiens orthopédistes ?
Elle concernera les étudiants reçus à l’ECN 2017 et qui prendront donc leur poste en novembre 2017. Pour notre spécialité les premiers qualifiés sortiront donc « sur le marché » en 2023. Il s’agit essentiellement d’un raccourcissement de la durée de formation qui est ramenée à 3 ans pour certaines spécialités, et à 6 ans pour d’autres, telle que l’Orthopédie-Traumatologie.
Deux regards différents peuvent être portés sur cette réforme par laquelle l’interne pourra être qualifié dès la fin de la 6e année, au lieu de la 7e année auparavant : soit il gagne un année sur sa formation, soit il en perd une... Pour les ministères de tutelle (Santé et Enseignement supérieur), il n’est pas douteux que la première vision est celle recherchée car elle équivaut à diminuer en temps réel le nombre d’internes en formation, donc à réaliser des économies (formation et rémunération). Il y a eu de nombreux débats sur la question de la durée nécessaire à la formation d’un chirurgien. Les internes et les professeurs d’Orthopédie Traumatologie se sont vigoureusement prononcés contre ce raccourcissement qu’ils jugent préjudiciables à la qualité de leur formation. Et ils ne sont pas les seuls. Les 12 spécialités chirurgicales se sont associées pour affirmer avec les syndicats d’internes et de jeunes chirurgiens qu’il fallait une formation de 7 ans et non de 6 ans.
Au sens strict des premiers décrets (généraux) publiés fin novembre 2016, ils n’ont pas eu gain de cause, car légalement le statut d’interne en formation (qui est un étudiant de 3e cycle) n’ira pas au delà de la 6e année. Néanmoins les tutelles ont reconnu la spécificité des chirurgiens qui doivent d’abord apprendre à être des médecins, puis ensuite des techniciens. C’est pourquoi la notion d’un post-internat, dit post-DES a été proposée par ces mêmes tutelles. Ce post-DES sera possible pour tous les chirurgiens soit sur leur demande, soit sur celle de leur tuteur. Il n’est pas inscrit (pour l’instant) dans la loi et nul ne sait si les promesses seront tenues… En réalité, il a toutes les chances d’exister car il répond aussi à un besoin de soins dans les établissements publics dans lesquels, le taux de vacance de poste en chirurgie est de 41%... (source Centre National de Gestion-DGOS). La DGOS (Direction générale de l’Offre de Soins), les ARS (Agences Régionales de Santé) et les centres hospitaliers publics seront donc bien heureux de trouver ces jeunes chirurgiens en pleine capacité d’exercice mais souhaitant consolider leur formation près de leurs formateurs (pour les cas difficiles par exemple). Le patient s’y retrouvera aussi dans la qualité des soins qui lui seront proposés.
Pourquoi la réforme ne prévoit qu’une seule spécialité de DES en Orthopédie - Traumatologie alors que de nombreux chirurgiens orthopédistes sont spécialisés (pied, main, genou...) ?
Cela répond à une volonté forte de ne pas sur-spécialiser trop vite les chirurgiens orthopédistes, la sur-spécialisation ayant pour corollaire la technicisation à outrance. Or, plus un chirurgien est spécialiste d’un champ restreint, plus il risque de réduire son ouverture d’esprit et de devenir un super technicien de l’articulation plutôt qu’un médecin. Ce n’est pas parce qu’un patient vient le consulter pour son épaule que le chirurgien ne doit pas s’intéresser à ses autres articulations ni diagnostiquer une maladie que personne n’a vu jusqu’ici ou repérer des ganglions gonflés. Ce caractère généraliste de la formation représente une garantie pour le patient qu’il sera appréhendé sans sa globalité. Dans les hôpitaux situés hors des grandes villes, c’est aussi la garantie que le chirurgien peut faire le diagnostic de toutes les autres pathologies ostéo-articulaires, donc d’opérer un grand nombre d’entre elles et s’il n’est pas en mesure de réaliser une intervention, d’orienter le patient vers un spécialiste d’un hôpital de la région. Cette dimension généraliste de la formation n’empêche pas les internes qui le souhaitent – ce n’est pas le cas de tous - de se spécialiser en fin d’internat, par exemple, en chirurgie de la main, du genou ou du rachis. Pour certaines de ces surspécialités, ils pourront l’indiquer sur leur plaque ou leur carte de visite, mais leur titre sera uniquement celui de chirurgien en orthopédie et traumatologie.
Comment définissez-vous la mission de médecin du chirurgien orthopédiste que vous évoquez ?
On a souvent une vision caricaturale et très réductrice des chirurgiens orthopédistes qui sont vus comme des mécaniciens dont le métier consisterait à poser des boulons, des vis et des plaques. S’il n’est pas négligeable, cet aspect technique n’est pas la partie la plus importante de notre métier. Ce que nous traitons, c’est le symptôme du patient qui a mal, donc la douleur. Quand il vient nous voir, nous devons toujours nous demander si c’est une douleur physique, morale ou les deux associées. Il arrive parfois d’avoir affaire à des patients dont le poignet ne bouge plus et qui nous demandent de les opérer alors qu’ils n’ont aucune lésion anatomique. Cela peut aller de la simple exagération des symptômes jusqu'à d’authentiques conversions hystériques. D’autres ont une douleur dans le dos qui peut être le résultat d’une souffrance au travail ou conjugale mais aussi une arthrose… Autant de situations qu’un chirurgien orthopédiste doit savoir reconnaître et apprendre pendant sa formation. Cette approche de la douleur, qui est la composante majeure de notre métier, n’est pas de la chirurgie. C’est bien de la médecine. Et elle fait de nous d’abord des médecins, ou, plus précisément des médecins qui opérons. Ou non, car nos traitements ne se limitent pas aux interventions chirurgicales.
Autre point très particulier de notre discipline : l’orthopédiste est maître de sa décision chirurgicale. Ce n’est pas le rhumatologue qui nous dit d’opérer comme le fait le cardiologue au chirurgien cardiaque mais nous-mêmes. Enfin, parce que nous touchons à l’architecture du corps, nous sommes également responsables du suivi des patients pendant des années, comme le sont les architectes pour leurs bâtiments. Nous reverrons un patient à qui nous avons placé une prothèse pendant 10 ou 20 ans… Toutes ces dimensions qui font de nous non pas des techniciens supérieurs « Leroy Merlin » mais des médecins sont au centre de la formation des chirurgiens orthopédistes. Et nous nous sommes énormément battus pour qu’elles soient prises en compte dans la réforme du troisième cycle. Ce qui est le cas. La formation couvre les trois savoirs indispensables dans notre discipline : le savoir théorique, la savoir pratique et le savoir se comporter. C’est ce dernier qui nous différencie justement d’un technicien supérieur. Face au patient, nous devons savoir écouter, expliquer et informer.
Au-delà de la réforme du troisième cycle des études médicales, la formation des chirurgiens orthopédistes va-t-elle évoluer dans les années à venir ?
Oui, au travers de la modernisation des techniques pédagogiques et de docimologie. Le raccourcissement de l’internat provoqué par la réforme, la diminution du temps de présence des internes dans les services par l’application de la réglementation européenne sur le temps de travail imposent de mettre en place de nouveaux soutiens de la formation théorique et pratique : plateformes numériques d’enseignement à distance, simulation et tous moyens largement favorisés par Internet et les progrès de l’informatique. Il s’agit d’un énorme chantier, véritable changement de paradigme par rapport au traditionnel enseignement par compagnonnage au lit du patient. Ceci ne tue pas ce compagnonnage mais impose d’en réinventer une forme nouvelle et ce d’autant que la notion de patient hospitalisé s’efface rapidement au profit de celle de patient ambulatoire (plus d’un sur deux opéré dans la spécialité ne restera pas une nuit à l’hôpital dans les années à venir). C’est donc tout l’enseignement qu’il faut repenser et réorganiser. Le Décret général a confié cette mission aux Professeurs de CHU avec charge de répartir cet enseignement au sein d’une région en développant les coopérations avec tous les chirurgiens publics et libéraux. Le rôle des CHU reste néanmoins prépondérant pour la formation des étudiants et les ministères devront veiller au maintien des effectifs des enseignants en orthopédie traumatologie par le recrutement actif de jeune praticiens et professeurs.
Vous évoquez la nouvelle réglementation sur le temps de travail qui touche désormais les internes. Quels changements entraîne-t-elle ?
Elle « brusque » les anciens qui ne comptaient pas leurs heures pouvant aller bien au delà de 70 heures par semaine et qui n’hésitaient pas à opérer le lendemain d’une nuit blanche, avec les risques que cela pouvait engendrer. Ce temps est révolu, au profit de la sécurité des patients et de la santé des soignants. Et c’est une très bonne chose. Mais, comme souvent, cette application n’a pas été préparée. Elle désorganise les services, reportant sur les plus anciens le travail effectué habituellement par les internes qui sont les piliers de l’accueil en traumatologie et du suivi des patients dans les services, car c’est aussi leur forme de mise en responsabilité progressive sous supervision. Un autre point positif de cette réglementation est qu’elle prévoit deux demi-journées par semaine, obligatoirement consacrées à la formation: l’une de formation théorique encadrée, l’autre de formation personnelle. C’est nouveau. Et cela représente aussi un progrès pour la prise en charge des patients car c’est la garantie d’un temps dédié, voire sacralisé, indispensable à l’acquisition des connaissances théoriques et pratiques.
|
Article rédigé avec le concours du Pr Hervé Thomazeau, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU de Rennes, et président du Collège Français Orthopédique et traumatologique. |