Madame, Monsieur,
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souhaite alerter le CNP de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique sur le risque de survenue d’effets indésirables graves voire fatals, en cas d’utilisation non conforme à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’eau oxygénée (solution de peroxyde d’hydrogène).
Récemment, l’ANSM a été informée du décès d’un patient ayant présenté un arrêt cardiorespiratoire suite à un lavage des corps caverneux par injections intra-péniennes, avec des mélanges successifs d'eau oxygénée diluée à 50%, de povidone iodée diluée à 50%, de vancomycine 1 g, et de gentamycine 80 mg. Une embolie gazeuse à la suite du passage systémique de l’eau oxygénée est suspectée.
Un précédent cas, fatal, déclaré en 2024 concernait une adolescente décédée lors d’une reprise chirurgicale pour suspicion d’infection de matériel. Un arrêt cardiorespiratoire était survenu peu après un lavage du site opératoire comprenant de l’eau oxygénée.
Compte tenu du mécanisme connu de libération d’oxygène lors de son contact avec les tissus, le rôle potentiel de l’eau oxygénée dans la survenue de l’arrêt cardiaque avait été évoqué.
Dans ce contexte, l’ANSM souhaite rappeler de ne pas utiliser l’eau oxygénée pour l’irrigation des cavités closes ou semi-closes, ni sur des plaies très vascularisées ou sous pansement occlusif. Des embolies gazeuses d’évolution fatale, par formation et diffusion de bulles d’oxygène, peuvent en effet survenir lors de cette utilisation, et ce, pour des doses parfois minimes (cf. Mises en garde du résumé des caractéristiques du produit).
ANSM
DMM2 - Pôle 3 DREAM
Dermatologie, déficits enzymatiques, médecine interne, hépatologie, gastro-entérologie