HCN : état des lieux de la révision de la nomenclature des actes médicaux ?
La tutelle ministérielle a décidé d’une remise en forme de la nomenclature des actes médicaux. Le Haut Conseil de la Nomenclature est une instance qui a été créée dans le but de superviser cette révision des actes médicaux. Le but est d'adapter l’ancienne classification, qui date de plus de 30 ans, aux pratiques modernes. La nouvelle nomenclature est censée incorporer les nouvelles techniques, et décrire plus fidèlement la réalité des actes médicaux, y compris les plus complexes.
Cependant la liste des objectifs finaux n’évoque pas une quelconque revalorisation des actes médicaux, puisqu’il semble maintenant acquis, malgré nos demande répétées, que toute l’énergie déployée et que tout ce travail se fasse à enveloppe constante…
Cette démarche complexe se divise en plusieurs phases :
- Une face descriptive, où chaque libellé doit être revisité en vue d’une conservation, d’une modification, voire d’une suppression de l’acte. Il est également possible de créer de nouveaux libellés, ou de subdiviser d’anciens libellés,
- Une phase de hiérarchisation des actes médicaux les uns par rapport aux autres en se basant sur des actes de références dans la même spécialité puis entre spécialités,
- Une phase pour la valorisation des actes auxquels nous ne serons pas associés.
Nous sommes donc contraints de participer à ce processus, avec un degré de complexité particulier pour l'orthopédie en raison des nombreuses surspécialités, nécessitant de faire appel à des chirurgiens de compétences très diverses pour modifier et adapter la classification des actes qu'ils pratiquent régulièrement dans leur région anatomique : c’est le Comité Consultatif (CC). Ce travail a été initié sous la houlette de Philippe Tracol et de Luc Favard il y a 2 ans et n’est pas achevé.
Nous avons été missionnés par le CNP-COT, et sommes maintenant confrontés à la mise en forme de cet énorme travail, car toute modification aussi minime soit-elle doit être parfaitement décrite et justifiée, en mettant en correspondance l’ancien libellé et ce qu’il est devenu.
En effet, le système informatique qui nous est imposé ne permet pas de prendre en compte les actes multiples, et ne permet pas d'utiliser des menus déroulants pour décrire les possibilités d'associations.
Il est donc nécessaire de créer des nouvelles procédures pour décrire ces associations. Un exemple typique en est la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Elle peut être isolée ou associée à une méniscectomie, une réparation méniscale, etc..., et une nouvelle procédure doit donc être créée pour chacune de ces différentes associations, ce qui augmente encore le nombre total des actes, déjà excédant plus du millier dans l’état actuel des choses.
De nouvelles techniques sont intégrées: citons l’exemple des reconstructions des pertes de substance osseuse par la technique de Masquelet. Elle nécessite la description de plusieurs temps opératoires, avec des complexité diverses pour le 2ème temps de reconstruction, en fonction de l'étendue de la perte de substance osseuse.
Vous comprendrez à quel point il est difficile de décrire l'ensemble de ces possibilités chirurgicales en restant fidèle à la technique (Tableau 1), et sans sombrer dans une multiplication aberrante des codes, qui rendrait la classification difficilement utilisable.
Nous nous devons de prendre part à ce processus pour défendre les intérêts de notre spécialité tout en sachant que la proposition définitive ne satisfera pas tout le monde. Elle émane du travail des différents groupes de collègues issus des différentes sociétés associées et partenaires du CNP-COT. Le processus de validation est extrêmement long, et doit passer par plusieurs étapes d'argumentation et de discussion avec les médecins de la caisse d'assurance maladie (CNAM). Le schéma ci-dessous décrit le long processus au terme duquel la phase descriptive sera achevée avec une validation définitive des nouveaux libellés, basée sur des fiches HAS (Tableau 2).
La phase ultérieure de hiérarchisation s'avère également complexe. Les actes devront être hiérarchisés en fonction de critères plus ou moins subjectifs (durée moyenne de l’acte, degré de technicité requise, niveau de concentration du chirurgien, stress généré par la pratique de l’acte), et reposera sur le travail d’un groupe de hiérarchisation que l’on espère le plus représentatif possible de la communauté chirurgicale.
Nous tenons au courant régulièrement le bureau du CNP-COT et la communauté chirurgicale des avancées et des difficultés rencontrées. Notre objectif immédiat serait d’obtenir dans l’année la validation définitive de la phase descriptive.
Christophe Glorion et Philippe Massin
Référents pour la chirurgie Orthopédique et Traumatologique auprès du HCN
Tableau 1. Extrait du fichier de révision des actes mettant en correspondance l’ancien libellé avec le nouveau en expliquant le type de modification (maintien, suppression, subdivision, création)
Tableau 2. Explique le cheminement de la phase descriptive permettant d’aboutir à la validation de la nouvelle classification
